TEMPLATE PERHITUNGAN UNIT COST

INSTALASI DAPUR DAN GIZI

Periode bulan :
Unit Kerja :

1 LOKASI

2 DEFINISI AKTIVITAS

3 JENIS DAN DISTRIBUSI MAKANAN

4 BREAKDOWN BAHAN BAKU DAN ALAT PRODUKSI MAKANAN

(Pengunaan Bahan Baku dan Alat Produksi)

5 BIAYA BAHAN BAKU MAKANAN

(Bahan Baku Pembuat Makanan)

6 BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

7 BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

8 BIAYA ALAT TULIS KANTOR

9 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT PRODUKSI MAKANAN

10 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT NON PRODUKSI MAKANAN

11 BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

12 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT PRODUKSI MAKANAN)

13 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON PRODUKSI MAKANAN)

14 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

15 BIAYA LAIN-LAIN

16 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

17 CATATAN TAMBAHAN
 INSTALASI DAPUR DAN GIZI
Periode bulan :

Unit Pelayanan/Instalasi :

Jenis Kegiatan :

LOKASI

Nama Gedung Lantai Nama Ruang Luas P x L (m2)

 LOKASI

Luas P x L (M2)
Nama Gedung Lantai Nama Ruang
Panjang Lebar Luas

Instalasi Gizi 1 Instalasi Gizi 400

JENIS DAN DISTRIBUSI MAKANAN KE RUANGAN
Nama Ruangan -->
Cendana Melati
No Jenis Makanan Satuan
Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi
1 Makanan VIP porsi 2880

2 Makanan kelas 1 porsi 3600

3 Makanan kelas 2 porsi 1800
4 Makanan kelas 3 porsi 18000
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Total
Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi Jml. Porsi
BREAKDOWN BAHAN BAKU PRODUKSI MAKANAN
(disusun untuk masing-masing jenis makanan)

Jenis Makanan : VIP

Kebutuhan/ satu Harga Bahan Baku per

satuan produksi Satuan Nilai Rupiah
Nama Bahan Baku Makanan
jml satuan (Rp) (Rp)
(1) (2) (1) x (2)
Daging sapi 100 gram 100 10,000
Daging ayam 50 gram 20 1,000
Sayuran 20 gram 40 800
Beras 200 gram 10 2,000
Ikan 50 gram 30 1,500
0
0
0
0
0
0
Total 15,300

Jenis Makanan : Kelas 1

Kebutuhan/ satu Harga Bahan Baku per

satuan produksi Satuan Nilai Rupiah
Nama Bahan Baku Makanan
jml satuan (Rp) (Rp)
(1) (2) (1) x (2)
Daging sapi 80 gram 100 8,000
Daging ayam 50 gram 20 1,000
Sayuran 20 gram 40 800
Beras 200 gram 10 2,000
Ikan 50 gram 30 1,500
0
0
0
0
0
0
Total 13,300

Jenis Makanan : Kelas 2

Kebutuhan/ satu Harga Bahan Baku per

 satuan produksi Satuan Nilai Rupiah
Nama Bahan Baku Makanan
jml satuan (Rp) (Rp)
(1) (2) (1) x (2)
Daging sapi 50 gram 100 5,000
Daging ayam 50 gram 20 1,000
Sayuran 20 gram 40 800
Beras 200 gram 10 2,000
Ikan 50 gram 30 1,500
0
0
0
0
0
0
Total 10,300

Jenis Makanan : Kelas 3

Kebutuhan/ satu Harga Bahan Baku per

satuan produksi Satuan Nilai Rupiah
Nama Bahan Baku Makanan
jml satuan (Rp) (Rp)
(1) (2) (1) x (2)
Daging sapi 50 gram 100 5,000
Daging ayam 50 gram 20 1,000
Sayuran 20 gram 40 800
Beras 200 gram 10 2,000
0
0
0
0
0
0
0
Total 8,800
Satuan per gram karena penggunaan bahan di gizi menggunakan gram
 BIAYA BAHAN BAKU PRODUKSI MAKANAN

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Harga per
Satuan Saat Tahun
Nama/Jenis Bahan Baku
No Satuan Ini Total Unit Total Biaya
Makanan
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(14) = [Σ (2) s/d
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (13] (15) = (1) x (14)
1 Daging Sapi Kg 100,000.00 480 48,000,000.00
2 Daging Ayam Kg 20,000.00 600 12,000,000.00
3 Sayuran Kg 40,000.00 120 4,800,000.00
4 Beras Kg 10,000.00 180 1,800,000.00
5 Ikan Kg 30,000.00 60 1,800,000.00
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
21 - -
22 - -
23 - -
24 - -
25 - -
26 - -
27 - -
28 - -
29 - -
30 - -
31 - -
32 - -
33 - -
34 - -
35 - -
36 - -
37 - -
38 - -
39 - -
40 - -
41 - -
42 - -
43 - -
44 - -
45 - -
46 - -
47 - -
48 - -
49 - -
50 - -
51 - -
52 - -
53 - -
54 - -
55 - -
56 - -
57 - -
58 - -
59 - -
60 - -
61 - -
62 - -
63 - -
64 - -
65 - -
66 - -
67 - -
68 - -
69 - -
70 - -
71 - -
72 - -
73 - -
74 - -
75 - -
76 - -
77 - -
78 - -
79 - -
80 - -
81 - -
82 - -
83 - -
84 - -
85 - -
86 - -
87 - -
88 - -
89 - -
90 - -
91 - -
92 - -
93 - -
94 - -
95 - -
96 - -
97 - -
98 - -
99 - -
100 - -
100.00

20.00

40.00

10.00

30.00
BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

Keterangan :

Kategori = Kategori profesionalisme : perawat, analis kesehatan, dokter umum, dokter spesialis, dokter subspesialis, atau non medis
Gaji Bulanan = Nilai rupiah gaji pokok yang diterima tetap (flat rate)per bulan
Kompensasi = Nilai rupiah yang diterima atas insentif, upah lembur, THR, tunjangan-tunjangan, dll diluar gaji pokok dan jasa pelayanan

TAHUN ………
Status Tingkat JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas
PNS Honorer
Terakhir Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i
1 Supri Instalasi Gizi Kepala Gizi v S1 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000

2 Dewi Instalasi Gizi Juru Masak v SMA 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000

3 Sari Instalasi Gizi Juru Masak v SMA 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000 2,000,000 1,000,000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 TOTAL GAJI Januari - Desember
DESEMBER JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan
Gaji Kompensas
Gaji Bulanan Kompensasi Kompensasi)
Bulanan i
4,000,000 3,000,000 48,000,000 36,000,000 84,000,000

2,000,000 1,000,000 24,000,000 12,000,000 36,000,000

2,000,000 1,000,000 24,000,000 12,000,000 36,000,000

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Alat Rumah Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Ini Total Unit Total Biaya
Tangga Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13](15) = (1) x (14)

1 Tempat Sampah Pcs 100,000 6 600,000

2 Sapu Pcs 20,000 5 100,000

3 Jam Pcs 150,000 3 450,000

4 0 -

5 0 -

6 0 -

7 0 -

8 0 -

9 0 -

10 0 -

11 0 -

12 0 -

13 0 -

14 0 -

15 0 -

16 0 -

17 0 -

18 0 -

19 0 -

20 0 -
 BIAYA ALAT TULIS KANTOR

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Alat Tulis Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Total Unit Total Biaya
Kantor Ini Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13] (15) = (1) x (14)
1 Kertas HVS Rim 50,000 4 200,000
2 Tipe X Pcs 5,000 4 20,000
3 Pulpen Box 25,000 1 25,000
4 Spidol Pcs 7,000 7 49,000
5 0 -
6 0 -
7 0 -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 -
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
20 0 -
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT PRODUKSI MAKANAN

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Tahun …….
No Total Biaya
Produksi Makanan Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 Perbaikan Kompor 50,000 50,000 50,000 50,000 200,000

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

11 -

12 -

13 -

14 -

15 -

16 -

17 -

18 0

19 0

20 0
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT NON PRODUKSI MAKANAN

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Non Tahun …….
No Total Biaya
Produksi Makanan Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 Perbaikan Kulkas 100,000 100,000 200,000

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0
 BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Tahun …….
Nama/Jenis Pemeliharaan Total Biaya
No Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
Gedung dan Bangunan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]

1 Perbaikan Kamar Mandi Gizi 200,000 200,000

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT PRODUKSI MAKANAN)

Keterangan :
Alat Non Produksi Makanan = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik
Biaya
Nama Aset Tetap/ Alat Produksi Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Penyusutan per
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
Makanan (jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Tahun
1 Kompor 5 500,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 500,000
2 Kulkas 3 3,000,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 1,800,000
3 Oven 2 2,000,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 800,000
4 Blender 5 700,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 700,000
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON PRODUKSI MAKANAN)

Keterangan :
Alat Non Produksi Makanan = Mebel, Kantor, komputer, dll, yang tidak digunakan untuk melakukan proses produksi
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik
Biaya
Nama Aset Tetap/ Alat Non Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Penyusutan per
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
Produksi (jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Tahun
1 AC 1 5,000,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 1,000,000
2 Komputer 1 7,000,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 1,400,000
3 Meja 1 2,000,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 400,000
4 Kursi 5 500,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 500,000
5 Lemari 4 3,500,000 2018 v Rumah Sakit Rumah Sakit 5 2,800,000
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Luas Dibangun Kondisi Nilai Bangunan UE Biaya Penyusutan

No Nama Gedung / Bangunan
Lantai Tahun Bangunan\ Per Tahun
(Rp) (tahun)

1
Instalasi Gizi 400 2016 Baik 150,000,000.00 20 7,500,000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 BIAYA LAIN
(Untuk biaya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan Januari- Desember

Tahun……
No Keterangan Biaya Total Biaya
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]

1 Fotocopy 200,000 200,000 400,000

2 Surat Kabar 50,000 50,000 50,000 50,000 200,000

3 Pengiriman Surat Dinas 0

4 Solar 0

5 Bensin 0

6 Gas Elpiji 0

7 Telepon 0

8 Listrik 0

9 Sanitasi Bangunan 0

10 Linen Pegawai 0

11 Biaya Program Divisi 0

12 Iklan 0

13 Diklat 0

14 Perjalanan Dinas 0

15 ……. 0

16 ……. 0

17 ……. 0

18 ……. 0

19 0

20 0
 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

Januari-Desember
No Jenis Pendapatan
Pendapatan (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Januari-Desember
No Jenis Biaya
Biaya (Rp)
1 Biaya Bahan Baku Makanan 68,400,000
2 Biaya Sumber Daya Manusia 156,000,000
3 Biaya Alat Rumah Tangga 1,150,000
4 Biaya Alat Tulis Kantor 294,000
5 Biaya Pemeliharaan Alat Produksi Makanan 200,000
6 Biaya Pemeliharaan Alat Non-Produksi Makanan 200,000
7 Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 200,000
8 Biaya Penyusutan Alat Produksi Makanan 3,800,000
9 Biaya Penyusutan Alat Non-Produksi Makanan 6,100,000
10 Biaya Penyusutan Gedung 7,500,000
11 Biaya Lain-lain 600,000
TOTAL 244,444,000
 CATATAN TAMBAHAN

No Catatan