PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS PENGELOLA KEUANGAN DAN KEKAYAAN DAERAH

Jalan Gajah Mada Telp. (0655) 7551163. Fax. (0655) 7551167 7003360
M E U LA B O H

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA HIBAH

NOMOR : /BANSOS.DPKKD/2010

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas bulan Desember tahun 2010
Bertempat di Kantor DPKKD, Jln Gajah Mada, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : Meurah Ali, S.Sos

NIP : 19711205 199203 1 002
Jabatan : Kepala DPKKD Kabupaten Aceh Barat
Alamat : Jalan Gajah Mada

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : T.M. Ali, SE

NIP : 19540822197810 1 001
Jabatan : Kepala Badan KesbangPol & Linmas
Alamat : Jalan Teungku Chik Ditiro.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bantuan dana hibah kepada PIHAK KEDUA

sebesar Rp 75.000.000.- ( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah ) untuk digunakan sebagai
dana operasional Komisi Independen Pemilihan (KIP) Kabaupaten Aceh Barat
Tahun Anggaran 2010.

PIHAK KEDUA menerima dana bantuan hibah sebagaimana surat Keputusan

Bupati No. 1888 tahun 2010 tanggal 10 Desember 2010 dan Telaah Kepala Badan
Kesbangpol dan Linmas No. 300/380/2010 , tanggal 9 Desember yang ditranfer
melalui Bank BPD Cabang Meulaboh Nomor Rekening 060.01.02.580069-2 An.
Badan Kesbangpol dan Linmas untuk kegiatan operasional Komisi Independen
Pemilihan ( KIP) Aceh Barat.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(T.M. ALI, SE) ( MEURAH ALI, S.Sos )

NIP. 19540822197810 1 001 NIP. 19711205 199203 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
Jalan Teungku Chik Ditiro (Samping SMP Neg. 2) 7003360
M E U LA B O H

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepada Kesbang Linmas, selaku penanggung
jawab pengelolaan Belanja Bantuan Dana Operasional KIP Kabupaten Aceh Barat
pada pelaksanaan DPA-SKPKD DPKKD Tahun Anggaran 2010 Nomor:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya bertangung jawab penuh atas penyaluran dana sebesar Rp. 75.000.000; (Tujuh
Puluh Lima Juta Rupiah) untuk kegiatan Dana Operasional KIP Kabupaten Aceh
Barat Tahun Anggaran 2010, Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pemberian
bantuan ini di atas disampaikan sesuai ketentuan pada Kesbang Linmas, untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Meulaboh, 16 Desember 2010

Kepala Badan Kesbangpol & Linmas

Kabupaten Aceh Barat

T.M. ALI, SE
NIP. 19540822197810 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
Jalan Teungku Chik Ditiro (Samping SMP Neg. 2) 7003360
M E U LA B O H

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA HIBAH

NOMOR : /BANSOS.DPKKD/2010

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas bulan Desember tahun 2010
Bertempat di Kantor DPKKD, Jln Gajah Mada, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : T.M. Ali, SE

NIP : 19540822197810 1 001
Jabatan : Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas
Alamat : Jalan Teungku Chik Ditiro

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MAHRIZAL, SE
NIP : -
Jabatan : Ketua KIP Kabupaten Aceh Barat
Alamat : Jalan Swadaya Lr. Gleh Hatee. No. 33

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bantuan dana hibah kepada PIHAK KEDUA

sebesar Rp 75.000.000.- ( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah ) untuk digunakan sebagai
dana operasional Komisi Independen Pemilihan(KIP) Kabupaten Aceh Barat Tahun
Anggaran 2010.

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas

PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan dan bantuan hibah
tersebut kepada pemerintah Kabupaten Aceh Barat c.q. PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( MAHRIZAL, SE ) ( T.M. ALI, SE )

NIP. 19540822197810 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHRIZAL, SE
Jabatan/pekerja : Ketua KIP Kabupaten Aceh Barat
Alamat : Jalan Swadaya Lr. Gleh Hatee. No. 33

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Aceh Barat melalui
Badan Kesbabgpol dan Linmas sesuai Telaah Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas
nomor : 300/380/2010 Tanggal 9 Desember 2010 untuk kegiatan Bantuan
Operasional Komisi IndependenPemilihan (KIP) Kabupaten Aceh Barat Tahun
Anggaran 2010, sebesar Rp. 75.000.000 ( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah )

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mempertangungjawabkan penggunaan dana bantuan Hibah sesuai dengan

proposal/rencana anggaran belanja (RAB) yang kami ajukan dengan
sebaik-baiknya.

2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Aceh Barat c.q. Kepala

badan Kesbangpol dan Linmas dan Kapala DPKKD selambat-lambatnya
1 (satu) bulan setelah dana bantuan hibah diterima/kegiatan selesai.

Meulaboh, 16 Desember 2010

Mengetahui : Yang Menerima

Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas
Kabupaten Aceh Barat

( T.M. ALI, SE ) ( MAHRIZAL, SE )

NIP. 19540822197810 1 001
 KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT
Alamat : Jl. Swadaya Lr. Gleh Hatee No. 31 Meulaboh
Telp. (0655) 755 1048 Fax. (0651) 755 1012

Meulaboh, 14 Desember 2010

Nomor : 270/ /KIP-AB/XII/2010 Kepada Yth.

Lampiran. : 1 (satu) Eksp. Bapak Bupati Aceh Barat
Perihal : Mohon Bantuan Pencairan c/q. Kepala Kesbangpol &
Dana Hibah. Linmas Kabupaten Aceh Barat
Di -
Tempat

1. Sehubungan dengan Telaah No. 300/380/2010 Tanggal 9

Desember 2010 perihal mohon persetujuan pencairan dana
bantuan Hibah untuk Komisi Independen Pemilihan Kabupaten
Aceh Barat, maka dengan pernyataan ini kami mohon untuk dapat
direalisasi dana bantuah Hibah sebesar Rp. 75.000.000; (Tujuh
Puluh Lima Juta Rupiah) semoga dapat kami pergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai bahan pertimbangan turut kami
lampirkan :
Rencana penggunaan bantuan Hibah untuk perjalanan dinas.

2. Demikian atas perhatian dan kerja sama kami ucapkan terima

kasih.

KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN

KABUPATEN ACEH BARAT

Ketua,

MAHRIZAL, SE

Tembusan:
1 Ketua DPRK Aceh Barat di Meulaboh.
2 Inspektur Kab. Aceh Barat di Meulaboh.
3 Pertinggal.