PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN HUBUNGAN MASYARAKAT DAN PROTOKOL
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1 Slawi Telp (0283) 491764 Fax. (0283) 491670

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 050/KPA-PROKOMPIM/IKLAN/01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI YUNIATI, SH., M.Kn.

NIP :196506301990112001
Jabatan : Kepala Bagian Protokol dan Komunikasi Pimpinan
Sekretariat Daerah Kabupaten Tegal
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. Slawi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas
oleh Bendahara Pengeluaran Setda Kabupaten Tegal kepada yang berhak menerima pembayaran, dengan
perincian sebagai berikut:

Penerima Pembayaran : PT. Suara Merdeka Press

Alamat : Jl. Cendrawasih No. 9 Kota Tegal
Uraian Pekerjaan : Belanja Jasa Iklan Advertorial HUT Kabupaten Tegal Ke-421
Nomor dan Tanggal SPK : 050/PPK-PROKOMPIM/IKLAN/005 tanggal 11 April 2022
tanggal 2 Februari 2018
Nilai SPK : Rp. 15.000.000,-
(Lima Belas Juta Rupiah)
Bukti Pembayaran : Berita Acara Pembayaran Nomor :050/KPA-PROKOMPIM/IKLAN/03
tanggal 18 Mei 2022

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Bagian Protokol
dan Komunikasi Pimpinan Setda Kabupaten Tegal untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Slawi, 18 Mei 2022

Kepala Bagian Protokol dan Komunikasi Pimpinan

Sekretariat Daerah Kabupaten Tegal
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SRI YUNIATI, SH., M.Kn.

Pembina Tingkat I
NIP. 19650630 199011 2 001