PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

S E K R E TAR I AT D AE R AH

Jl. Pahlawan 110 Telp. 3524001 3524011

S U R A B A Y A 60174

Surabaya, 14 Oktober 2014

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 900/21568/022.1/2014
: Segera
: 1 (satu) berkas
: Hibah untuk Pengaspalan
Jalan Lapen

Kepada,
Yth. Sdr. Ketua Kelompok Masyarakat
BERLIAN
Desa Bang Sereh Kec. Klampis
Di
BANGKALAN

Sehubungan dengan surat Saudara tanggal 17 Pebruari 2014 nomor

06/PM.RW/II/2014 perihal tersebut pada pokok surat, maka Pemerintah Provinso Jawa
Timur memberikan bantuan sebesar Rp. 200,000,000 (Dua Ratus Juta rupiah) untuk
mendukung kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen.
Berkenan dengan hal tersebut, diharap agar Saudara dapat melengkapi
persyaratan administrasi pencairan dana kepada Biro Administrasi Pembangunan
Sekreatriat Daerah Provinsi Jawa Timur, sebagai berikut:
1. Rencana penggunaan dana bantuan sebesar Rp. 200,000,000 sebagai bahan
pengendalian;
2. Copy Rekening Bank Jatim atas nama Kelompok Masyarakat BERLIAN;
3. Penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD), Pakta Integritas dan
Kwitansi asli bermaterai Rp. 6.000, atas nama Ketua Kelompok Masyarakat
BERLIAN sebesar Rp. 200,000,000 (Dua Ratus Juta Rupiah) dan distempel.
Selanjutnya diingatkan, bahwa Saudara bertanggungjawab atas
penggunaan bantuan yang telah diterima dan berkewajiban menyerahkan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Timur melalui Biro Administrasi
Pembangunan Setda Provinsi Jawa Timur tiga bulan setelah diterimanya dana
bantuan, sebagaimana format terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.
an. GUBERNUR JAWA TIMUR
Asisten Perekonomian dan Pembangunan
Ub
Kepala Biro Administrasi Pembangunan

TEMBUSAN:
Yth. Sdr. Inspektur Provinsi Jawa Timur

Ir. GATOT S HADI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19600722 199003 1 004

Nomor

Kepada,

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Yth. Bp. Gubernur Jawa Timur

Perihal

: Penyampaian Laporan
Pertanggungjawaban

Jalan Pahlawan 110

di
SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb
Menyusuli surat kami tanggal 20 April 2014 Nomor 044/POKMAS.NJ/IV/2014
perihal penyampaian persyaratan pencairan hibah, maka bersama ini kami sampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan yang telah kami terima sebesar Rp. 125.000.000,( Seratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah )

untuk kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen

sebagaimana rincian pengeluaran terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Kelbung, 31 Oktober 2015

Ketua/Kepala Lembaga
POKMAS NIBUNG JAYA

(NINGLAN)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

APBD PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2015

Alokasi dana bantuan : Rp. 125.000.000
No.

URAIAN PENGGUNAAN

PENERIMA

JUMLAH (Rp.)

KETERANGAN
Bukti-bukti
penggunaan
dana terlampir

DANA
1

Batu 4/6

38 m3

Pokmas

Rp. 8.914.800

2.

Batu 2/3

40 M3

BATU KUDA

Rp. 11.000.000

3.

Aspal

25 Drum

Rp. 48.150.000

4.

Kayu Bakar

14 m3

Rp. 1.680.000

5.

Abu batu

32 M3

Rp. 10.368.000

6.

Lapis Perekat

1214.50 M2

Rp. 21.253.750

7.

Mobilisasi wales

1 Ls

Rp. 2.500.000

8.

Sewa wales

4 Hari

Rp. 2.560.000

9.

Pekerja

240 HOK

Rp. 12.000.000

10.

Tukang

80 HOK

Rp. 4.800.000

11.

Prasasti

12.

BOP

1 Bh

Rp.

750.000

Rp. 1.000.000

.
Jumlah Rp. 125.000.000

Catatan :
-

Harap diisi secara rinci dan dilengkapi dengan dokumen pendukung (kuitansi penggunaan dana)
Untuk kegiatan fisik/pembangunan harus disertakan foto fisik kegiatan mulai 0% - 50%-100%
Semua bukti pengeluaran yang harus dibayarkan oleh Bendaharawan mengetahui Ketua.

Mengetahui,
Ketua Lembaga

Kelbung, 31 Oktober 2015

Penanggung Jawab Keuangan

(MUJIANTO)

(P.JUHARI)

FOTO FOTO KEGIATAN FISIK POKMAS RAJAWALI

Kondisi 0%

Kondisi 50%

Kondisi 100%

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG
Nomor : 045/ POKMAS.NJ/ X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: NINGLAN

No. KTP

: 3526082504630001

Alamat Rumah

: DSN.NIBUNG -KELBUNG-SEPULU

Jabatan dalam organisasi : KETUA KELOMPOK

Alamat Lembaga

: DSN.NIBUNG-KELBUNG-SEPULU

Yang bertindak untuk dan atas nama (Lembaga) POKMAS NIBUNG JAYA
Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana hibah yang telah diterima sesuai NPHD
nomor 900/283/NPHD/022.1/2015 Dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan
peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kelbung, 31 Oktober 2015

Ketua/Kepala
Pokmas NIBUNG JAYA

(NINGLAN)

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Sembilan Juta tiga ratus delapan puluh empat ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Batu 4/6 40 M3

Rp. 9.384.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,08 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: = . rupiah =

Untuk pembayaran

: (pembelian material, ongkos tukang. dll )

Rp. .

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( )

Bendahara

( ), ..
Yang menerima

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala
( )

Banyaknya uang

: Lima belas juta empat ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Batu 2/3 56 M3

Rp. 15.400.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,08 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Empat Puluh Delapan Juta seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Aspal 25 Drum

Rp. 48.150.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,09 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran

: kayu bakar 8 M3

Rp. 960.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,10 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Delapan Juta Seratus ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Abu Batu 25 M3

Rp. 8.100.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,11 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Dua puluh satu Juta dua ratus lima puluh tiga ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Untuk pembayaran

: Lapis Perekat 1214.50 M2

Rp. 21.253.750,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,12 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Dua Juta lima ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Mobilisasi Wales 1 Ls

Rp. 2.500.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,11 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Dua Juta lima ratus enam puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Sewa wales 4 hari

Rp. 2.560.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,12 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Dua belas Juta rupiah

Untuk pembayaran

: Pekerja 240 HOK

Rp. 12.000.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,12 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Empat Juta delapan ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Tukang 80 HOK

Rp.4.800.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,13 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Prasasti

Rp. 750.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,13 July 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Satu Juta rupiah

Untuk pembayaran

: BOP

Rp.1.000.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( MUHLAS TUSA)

Bendahara

(MUDAKKI)Banyubesih,14 July 2015

Yang menerima

( )

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PELAKSANAAN HIBAH UNTUK FASILITAS UMUM
Pada hari ini Kamis tanggal 26 Bulan November tahun dua ribu Lima belas, bertempat di
Rumah Kepala Desa telah diadakan serah terima hasil pelaksanaan pembangunan, disaksikan
oleh warga dan tokoh masyarakat ( daftar hadir terlampir ), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: MOH.QUDDUS
Jabatan
: Ketua Pokmas
Alamat
: Dsn. Gangseyan-Gangseyan- Sepulu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama
: MATDANGKEN
Jabatan
: Kepala Desa Gengseyan
Alamat
: Dsn. Sumur Macan-Ganseyan-Sepulu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2015 sebesar Rp 125.000.000,- Untuk kegiatan JALAN LAPEN dan telah
dilaksanakan sesuai dengan Naskah perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima hasil pelaksanaan pembangunan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
a.
b.
c.
d.

Bentuk fisik berupa

: JALAN LAPEN
Volume
: 485,80 M X 2.50 M
Lokasi
: Desa Gengseyan - Sepulu
Kondisi fisik 100% dan dalam keadaan baik (dapat langsung dimanfaatkan oleh
masyarakat)

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pelaksanaan Pembangunan ini dibuat rangkap 2
(dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Kepala Desa / Lurah

PIHAK PERTAMA
Ketua Pokmas

(MATDANGKEN)

(MOH.QUDDUS)

Menyaksikan
Tokoh Masyarakat / Perwakilan Warga

TURI

SLAMET

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ) HIBAH TAHUN 2014

Terdiri dari :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Pengantar Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) kepada Gubernur Jawa Timur.

Rekapitulasi Penggunaan dana bantuan
Rencana anggaran biaya (rab) sesuai persetujuan.
Laporan pelaksanaan tanggungjawab penggunaan dana hibah
Surat Pernyataan tanggungjawab penggunaan Dana Hibah
Kwitansi pembelian/belanja/pembayaran ditandatangani Kepala/Ketua lembaga, bendahara
dan pihak penjual atau penerima uang ( bermaterai & distempel Toko/UD/CV) dan didukung
dengan bukti-bukti yang sah seperti:
a. Nota pembelian bangunan dari

ditandatangani Toko/UD/CV, ditandatangani dan

distempel Toko/UD/CV.
b. Faktur pengiriman material bangunan di tandatangani dan distempel Toko/UD/CV dan di
tandatangani penerima bahan/barang/material.
c. Khusus Kwitansi pembayaran untuk Sewa Alat/Mesin harus dilampiri dengan Surat
Perjanjian Sewa antara pihak yang mempunyai alat/mesin dengan Kepala/Ketua
Lembaga. (bermaterai 6000)
d. Apabila pembelian bahan-bahan bangunan/material dilakukan pada perorangan
(bukandi Toko/UD/CV) kwitasi pembayaran harus dilampiri dengan Surat Pernyataan
Kepala/Ketua Lembaga bermaterai dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
e. Kwitansi pembayaran untuk upah pekerja dilampiri dengan daftar upah pekerja
mingguan (kwitansi pembayaran upah pekerja tidak bermaterai)
7. Foto kemajuan pekerjaan fisik 0%, 50%,100%
8. Foto copy Buku Bank
9. Bagi Lembaga yang mempunyai NPWP, dalam melakukan pembelian bahan-bahan
bangunan/material senilai 1 juta s/d 2 juta dibayar PPN nya saja, sedangkan diatas 2 juta
dibayar PPN dan PPh nya.
LAPORAN PERTANGGUNG-JAWABAN (LPJ) HIBAH DISUSUN DAN DIJILID DIBUAT
SEBANAYK 2 BUKU.
a. Buku 1
b. Buku 2

: Asli merupakan arsip yang wajib disimpan oleh penerima bantuan.

: Diserahkan kepada Biro Administrasi Pembangunan.
Asli
: berkas-berkas yang tercantum pada nomor urut 1,2,3,4,5, dan 7
Foto copy yang dilegalisir oleh Ketua Pokmas:
Berkas-berkas yang tercantum pada nomer urut 6,8,9