PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

S E K R E TAR I AT D AE R AH

Jl. Pahlawan 110 Telp. 3524001 3524011

S U R A B A Y A 60174

Surabaya, 14 Oktober 2014

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 900/21568/022.1/2014
: Segera
: 1 (satu) berkas
: Hibah untuk Pengaspalan
Jalan Lapen

Kepada,
Yth. Sdr. Ketua Kelompok Masyarakat
BERLIAN
Desa Bang Sereh Kec. Klampis
Di
BANGKALAN

Sehubungan dengan surat Saudara tanggal 17 Pebruari 2014 nomor

06/PM.RW/II/2014 perihal tersebut pada pokok surat, maka Pemerintah Provinso Jawa
Timur memberikan bantuan sebesar Rp. 200,000,000 (Dua Ratus Juta rupiah) untuk
mendukung kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen.
Berkenan dengan hal tersebut, diharap agar Saudara dapat melengkapi
persyaratan administrasi pencairan dana kepada Biro Administrasi Pembangunan
Sekreatriat Daerah Provinsi Jawa Timur, sebagai berikut:
1. Rencana penggunaan dana bantuan sebesar Rp. 200,000,000 sebagai bahan
pengendalian;
2. Copy Rekening Bank Jatim atas nama Kelompok Masyarakat BERLIAN;
3. Penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD), Pakta Integritas dan
Kwitansi asli bermaterai Rp. 6.000, atas nama Ketua Kelompok Masyarakat
BERLIAN sebesar Rp. 200,000,000 (Dua Ratus Juta Rupiah) dan distempel.
Selanjutnya diingatkan, bahwa Saudara bertanggungjawab atas
penggunaan bantuan yang telah diterima dan berkewajiban menyerahkan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Timur melalui Biro Administrasi
Pembangunan Setda Provinsi Jawa Timur tiga bulan setelah diterimanya dana
bantuan, sebagaimana format terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.
an. GUBERNUR JAWA TIMUR
Asisten Perekonomian dan Pembangunan
Ub
Kepala Biro Administrasi Pembangunan

TEMBUSAN:
Yth. Sdr. Inspektur Provinsi Jawa Timur

Ir. GATOT S HADI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19600722 199003 1 004

Nomor

Kepada,

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Yth. Bp. Gubernur Jawa Timur

Perihal

: Penyampaian Laporan
Pertanggungjawaban

Jalan Pahlawan 110

di
SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb
Menyusuli surat kami tanggal 20 April 2014 Nomor 044/POKMAS.NJ/IV/2014
perihal penyampaian persyaratan pencairan hibah, maka bersama ini kami sampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan yang telah kami terima sebesar Rp. 125.000.000,( Seratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah )

untuk kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen

sebagaimana rincian pengeluaran terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Kelbung, 31 Oktober 2015

Ketua/Kepala Lembaga
POKMAS AIR TERJUN

( NORMADIN)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

APBD PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2015

Alokasi dana bantuan : Rp. 125.000.000
No.

URAIAN PENGGUNAAN

PENERIMA

JUMLAH (Rp.)

KETERANGAN
Bukti-bukti
penggunaan
dana terlampir

DANA
1

Batu 4/6

38 m3

Pokmas

Rp. 8.914.800

2.

Batu 2/3

40 M3

BARU

Rp. 11.000.000

3.

Aspal

25 Drum

Rp. 48.150.000

4.

Kayu Bakar

8 m3

Rp. 1.680.000

5.

Abu batu

32 M3

Rp. 10.368.000

6.

Lapis Perekat

1214.50 M2

Rp. 21.253.750

7.

Mobilisasi wales

1 Ls

Rp. 2.500.000

8.

Sewa wales

4 Hari

Rp. 2.560.000

9.

Pekerja

240 HOK

Rp. 12.000.000

10.

Tukang

80 HOK

Rp. 4.800.000

11.

Prasasti

12.

BOP

1 Bh

Rp.

750.000

Rp. 1.000.000

.
Jumlah Rp. 125.000.000

Catatan :
-

Harap diisi secara rinci dan dilengkapi dengan dokumen pendukung (kuitansi penggunaan dana)
Untuk kegiatan fisik/pembangunan harus disertakan foto fisik kegiatan mulai 0% - 50%-100%
Semua bukti pengeluaran yang harus dibayarkan oleh Bendaharawan mengetahui Ketua.

Mengetahui,
Ketua Lembaga

Kelbung, 31 Oktober 2015

Penanggung Jawab Keuangan

( NORMADIN)

(PADLI)

FOTO FOTO KEGIATAN FISIK POKMAS AIR TERJUN

Kondisi 0%

Kondisi 50%

Kondisi 100%

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG
Nomor : 045/ POKMAS.NJ/ X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: NORMADIN

No. KTP

: 3526082504630001

Alamat Rumah

: DSN. LONGKAK - KELBUNG - BANGKALAN

Jabatan dalam organisasi : KETUA KELOMPOK

Alamat Lembaga

: DSN LONGKAK - KELBUNG - BANGKALAN

Yang bertindak untuk dan atas nama (Lembaga) POKMAS AIR TERJUN
Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana hibah yang telah diterima sesuai NPHD
nomor 900/283/NPHD/022.1/2015 Dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan
peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kelbung, 31 Oktober 2015

Ketua/Kepala
POKMAS AIR TERJUN

( NORMADIN)

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Delapan Juta Sembilan ratus empat belas ribu delapan ratus rupiah

Untuk pembayaran

: Batu 4/6 38 M3

Rp. 8.914.800,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( NORMADIN )

Bendahara

( PADLI )Kelbung, 20 Mei 2015

Yang menerima

( )

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: = . rupiah =

Untuk pembayaran

: (pembelian material, ongkos tukang. dll )

Rp. .

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( )

Bendahara

( ), ..
Yang menerima

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala
( )

Banyaknya uang

: Sebelas juta rupiah

Untuk pembayaran

: Batu 2/3 40 M3

Rp. 11.000.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( NORMADIN )

Bendahara

( PADLI )Kelbung, 20 Mei 2015

Yang menerima

( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( RIFIN)

Bendahara

( MARWAN )Kelbung, 15 Mei 2015

Yang menerima

( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( HOBIR)

Sudah terima dari

Bendahara
: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

: Empat puluh delapan juta seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Aspal 25 Drum
( SUDI )Kelbung, 09 Juli 2015
Yang menerima

Rp. 48.150.000,-

( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(H. HOBIR DAHLAN)

( NORMADIN )
Bendahara

Bendahara
( MUSTARI )Kelbung, 09 Mei 2015
Yang menerima
( PADLI )Kelbung, 21 Mei 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(ROHIM)

( RIFIN)
Bendahara

(DURASIT)Kelbung,
Bendahara09 Juli 2015
Yang menerima

( MARWAN )Kelbung, 16 Mei 2015

( )Menyetujui,
Yang menerima
Ketua / Kepala Lembaga

( )Menyetujui,
(SUAIB
ALAMSYAH)
Ketua
/ Kepala
Lembaga

Bendahara

( HOBIR)

(JUMADEN)Kelbung, 24 Juni
Yang menerima
Bendahara

2015

Sudah terima dari

: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

)Menyetujui,
: Satu juta( enam
ratus delapan10
puluh
( SUDI
Juli ribu
2015rupiah
Ketua)Kelbung,
/ Kepala Lembaga
Yang menerima
: kayu bakar 14 M3

Untuk pembayaran

Rp. 1.680.000,-

(FAISOL)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Menyetujui,
Ketua /Bendahara
Kepala Lembaga

(H. HOBIR DAHLAN)

(MURSIDI)Kelbung, 09 Mei 2015
(Yang
NORMADIN
)
menerima
Bendahara
( )Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga
( MUSTARI )Kelbung, 09 Mei 2015
Yang menerima
( PADLI )Kelbung, 21 Mei 2015
(FAISOL)
Yang menerima
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(ROHIM)
(PAKI)Kelbung, 16 Mei 2015
Yang menerima

( RIFIN)
Bendahara
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara10 Juli 2015
(DURASIT)Kelbung,
Yang menerima
(ABD. HADI)
( MARWAN )Kelbung, 17 Mei 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
( )Menyetujui,
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(SUAIB
ALAMSYAH)
(MOH. SUHAIRI)Kramat, 21 Mei 2015
Yang menerima

Bendahara

( HOBIR)

( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(JUMADEN)Kelbung, 24 Juni 2015
Yang menerima
Bendahara
Sudah terima dari

(MOH. SUKRI)
: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang

)Menyetujui,
: Sepuluh (Juta
tiga ratus enam puluh delapan ribu rupiah
( SUDI )Kelbung, 11 Juli 2015
Ketua / Kepala Lembaga
Yang menerima
3
: Abu Batu 32 M
Bendahara

Untuk pembayaran

Rp. 10.368.000,-

(SUAIB ALAMSYAH)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(ABD. RAHMAN)Kramat,
27 Juni 2015
Yang menerima
Menyetujui,
Ketua /Bendahara
Kepala Lembaga

(H. HOBIR DAHLAN)

( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(JUMADEN)Kelbung,
10 )Mei 2015
( NORMADIN
Yang menerima
Bendahara
(ABD. ROHIM)
( )Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga
( MUSTARI )Kelbung, 10 Mei 2015
Bendahara
Yang
menerima
( PADLI )Kelbung, 22 Mei 2015
(SUAIB
ALAMSYAH)
Yang menerima
(ROHELAH)Ler
Gunong, 11 Juli 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua / Kepala
Lembaga
Bendahara
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(ROHIM)
Ketua / Kepala Lembaga
(JUMADEN)Kelbung, 16 Mei 2015
Yang menerima

( RIFIN)

Bendahara
(MUHSIN)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara11 Juli 2015
(DURASIT)Kelbung,
Bendahara
Yang
menerima
(SUAIB ALAMSYAH)
( MARWAN )Kelbung, 18 Mei 2015
Yang
menerima
Gunong,
25 Juni 2015
((ISMAIL)Ler
)Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(SUAIB
ALAMSYAH)
Ketua / Kepala Lembaga
(JUMADEN)Kramat, 22 Mei 2015
Yang menerima

(SHOHIBUL MIROJ)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(JUMADEN)Kelbung, 25 Juni 2015
Bendahara
Yang
menerima
Bendahara
(SUAIB ALAMSYAH)
Sudah terima dari

Gunong, 09 Juni 2015

((HISAM)Ler
)Menyetujui,
( SUDI Yang
)Kelbung,
11 Juli 2015
menerima
: Ketua/KepalaKetua
Kepala
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima

Banyaknya uang

: Dua puluh satu Juta dua

ratus lima puluh tiga ribu tujuh ratus lima puluh rupiah
Bendahara

: Lapis Perekat 1214.50 M2

( )Menyetujui,
(FAISOL)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Ketua / Kepala Lembaga
(JUMADEN)Kramat, 28 Juni 2015
Yang menerima
Rp. 21.253.750,-

Untuk pembayaran

Bendahara
(H. MAT TOHIR)
Menyetujui,
(H. HOBIR
DAHLAN)
Ketua
/
Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(MURSIDI)Kelbung, 10 Mei 2015
Bendahara
Yang
menerima
Bendahara )
( NORMADIN
(SUAIB ALAMSYAH)
(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 06 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( MUSTARI )Kelbung, 11 Mei 2015
Yang
menerima
Bendahara
Bendahara
( )Menyetujui,
(FAISOL)
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(JUMADEN)Ler
Gunong,
2015
( PADLI )Kelbung,
22 12
MeiJuli
2015
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
Yang
menerima
Bendahara
(H. MAT TOHIR)
(ROHIM)
(( )Menyetujui,
)Menyetujui,
Ketua
/
Ketua / Kepala
Kepala Lembaga
Lembaga
(PAKI)Kelbung, 17 Mei 2015
Bendahara
Yang
menerima
Bendahara
(SUAIB ALAMSYAH)

( NORMADIN )

(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(DURASIT)Kelbung, 12 Juli 2015
Yang
menerima
Bendahara
Bendahara
( )Menyetujui,
(ABD. HADI)
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(JUMADEN)Ler
Gunong, 26 Juni 2015
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
( PADLI )Kelbung, 18 Mei 2015
Yang
menerima
Bendahara
(H. MAT TOHIR)
(SUAIB ALAMSYAH)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(MOH.
SUHAIRI)Kramat, 23 Mei 2015
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Bendahara
Yang
menerima
Bendahara

(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
( NORMADIN )
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(JUMADEN)Kelbung, 263 Juni 2015
Yang
menerima
Bendahara

Sudah terima dari

( )Menyetujui,
(MOH.
SUKRI)
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(JUMADEN)Ler
Gunong, 10 Juni 2015
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
: Ketua/Kepala Ketua
Kepala

Bendahara
: Dua Juta lima
ratus ribu
rupiah 11 Juli 2015
( PADLI
)Kelbung,
(H. MAT TOHIR)
Yang menerima
Untuk pembayaran : Mobilisasi Wales 1 Ls
(FAISOL)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(ABD. RAHMAN)Kramat, 29 Juni 2015
Bendahara
Yang
menerima
( )Menyetujui,
Rp. 2.500.000,Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
(SUAIB ALAMSYAH)
Menyetujui,
(H.
MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
Ketua
/
Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua / Kepala Lembaga
( NORMADIN
) 2015
(MURSIDI)Kelbung,
11 Mei
Yang
menerima
Bendahara
Banyaknya uang

( NORMADIN )
( )Menyetujui,
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(ABD.
ROHIM)
Bendahara
( )Menyetujui,
(JUMADEN)Ler
Gunong, 07 Mei 2015
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
Bendahara
(H.
MAT TOHIR)
Bendahara
( PADLI )Kelbung, 11 Mei 2015
Yang
menerima
(FAISOL)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
( PADLI )Kelbung,
23 Mei 2015
Bendahara
Yang menerima
(ROHELAH)Ler Gunong, 13 Juli 2015
( )Menyetujui,
Bendahara
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(SUAIB
ALAMSYAH)
(H. MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang menerima
Ketua / Kepala Lembaga
(PAKI)Kelbung, 18 Mei 2015
Yang
menerima
Bendahara
( )Menyetujui,
( NORMADIN )
Ketua / Kepala Lembaga
( )

( RIFIN)

( )Menyetujui,
(JUMADEN)Ler
Gunong, 05 Mei 2015
Ketua
/ (MUHSIN)
Kepala
Lembaga
Yang
menerima
Bendahara

Bendahara
(ABD.
HADI)
( )Menyetujui,
Bendahara
( PADLI )Kelbung,
12 Juli 2015
Ketua / Kepala Lembaga
Yang menerima
( MARWAN )Kelbung, 18 Mei 2015
Bendahara
Yang
menerima
(ISMAIL)Ler
Gunong,
26 Juni 2015
(SUAIB
ALAMSYAH)
Yang
menerima
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(MOH.
SUHAIRI)Kramat, 24 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/Bendahara
Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( NORMADIN )

( )Menyetujui,
(JUMADEN)Ler
Gunong, 05 Mei 2015
HOBIR)
Ketua
/(Kepala
Lembaga
Yang
menerima
(SHOHIBUL
MIROJ)
Bendahara
(MOH.
SUKRI)
( )Menyetujui,
Bendahara
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
( PADLI )Kelbung, 263 Juni 2015
Yang menerima
Sudah terima dari
Banyaknya uang
Untuk pembayaran

Rp. 2.560.000,-

Bendahara
(HISAM)Ler
Gunong, 10 Juni 2015
: Ketua/Kepala
Kepala
( SUDI
)Kelbung,
11 Juli 2015
(SUAIB
ALAMSYAH)
Yang menerima
Yang menerima
: Dua Juta lima ratus enam puluh ribu rupiah
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
: Sewa wales 4 hari
(ABD. RAHMAN)Kramat, 29 Juni 2015
Yang
menerima
Bendahara
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Ketua / Kepala Lembaga

( NORMADIN )
( )Menyetujui,
(JUMADEN)Ler
Gunong, 05 Mei 2015
Menyetujui,
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
(H.
MAT
TOHIR)
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(H. HOBIR
DAHLAN)
Bendahara
( )Menyetujui,
Bendahara
(ABD.
ROHIM)
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( NORMADIN
)
Bendahara
( PADLI )Kelbung, 11 Mei 2015
YangGunong,
menerima
(H. MAIZEH)Ler
07 Mei 2015
Bendahara
(SUAIB
ALAMSYAH)
Yang
menerima
( MUSTARI Bendahara
)Kelbung, 11 Mei 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(ROHELAH)Ler
Gunong,
14 Juli 2015
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( PADLI
)Kelbung,
24
Mei 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
Yang menerima
Ketua / Kepala Lembaga
(JUMADEN)Ler
Gunong, 05
( NORMADIN
) Mei 2015
Yang
menerima
(H. MAT TOHIR)
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
(ROHIM)
Ketua / Kepala
Lembaga
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
( )
Bendahara
Bendahara
(MUHSIN)
( RIFIN)
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei
2015
( PADLI )Kelbung,
18 Mei
2015
Yang
menerima
Yang menerima
(DURASIT)Kelbung, 12 Juli 2015
Bendahara
Yang
menerima
Bendahara
(( )Menyetujui,
)Menyetujui,
Ketua
Ketua // Kepala
Kepala Lembaga
Lembaga
(ISMAIL)Ler
Gunong,
26 Juni 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
( MARWAN
18 Mei 2015
Ketua /)Kelbung,
Kepala Lembaga
Yang menerima
(H. MAT TOHIR)

( NORMADIN )

( )Menyetujui,
(SUAIB ALAMSYAH)
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(SHOHIBUL MIROJ)

( HOBIR)

(H. MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015

Yang menerima
( PADLI )Kramat, 24
(JUMADEN)Kelbung,
263Mei
Juni2015
2015
Yang
menerima
Bendahara
Yang menerima

Sudah terima dari

Banyaknya uang
Untuk pembayaran

Bendahara
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
()Menyetujui,
)Menyetujui,
Gunong, 10 Juni 2015
((HISAM)Ler
Ketua
/
Kepala
Lembaga
Yang
menerima
: Ketua/KepalaKetua
Kepala
/ Kepala
Lembaga
( SUDI )Kelbung, 11 Juli 2015
: Dua belas Juta rupiah
Yang menerima
(H. MAT TOHIR)
: Pekerja 240 HOK
( )Menyetujui,
(FAISOL)
( NORMADIN
)
Ketua / Kepala Lembaga

Rp. 12.000.000,-

( )Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
(H. MAT TOHIR)
Bendahara
Menyetujui,
Ketua / Kepala
Lembaga
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
menerima
(H. Yang
HOBIR
DAHLAN)
(MURSIDI)Kelbung, 11 Mei 2015
Bendahara
menerima
( PADLIYang
)Kramat,
29 Juni 2015
Yang menerima

( NORMADIN )

( )Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 07 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
(H.)Kelbung,
MAT TOHIR)
( MUSTARI
11 Mei 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
(FAISOL)
Ketua / Kepala Lembaga

NORMADIN
) 2015
( PADLI ()Kelbung,
25 Mei
Bendahara
Yang
menerima
( )Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
(H. MAT TOHIR)

Bendahara
(H.
MAIZEH)Ler
Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua / Kepala
Lembaga
(PAKI)Kelbung,
18 Mei 2015
(ROHIM)
Bendahara
Yang
menerima
( PADLI )Ler Gunong, 14 Juli 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
( RIFIN)
Ketua Bendahara
/ Kepala
Lembaga
(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
((DURASIT)Kelbung,
)Menyetujui,
(MUHSIN)12 Juli 2015
Bendahara
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
( )Menyetujui,
(ABD. HADI)
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara
(
MARWAN
)Kelbung, 18 Mei 2015
( )Menyetujui,
( NORMADIN
)
Yang
menerima
Ketua Bendahara
/ Kepala
Lembaga
(H. MAT TOHIR)
(ISMAIL)Ler Gunong, 27 Juni 2015
Yang menerima
(
)Menyetujui,
(MOH. SUHAIRI)Kramat,
24 Mei 2015
(SUAIB
ALAMSYAH)
Ketua
/Bendahara
Kepala
Lembaga
Bendahara
Yang
menerima

Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
( PADLI
)Ler Gunong,
(H.
MAIZEH)Ler
Gunong,2605Juni
Mei 2015
2015
( )Menyetujui,
(
HOBIR)
Yang menerima
menerima
Yang
Ketua
/ Kepala Lembaga
(SHOHIBUL MIROJ)
(JUMADEN)Kelbung,
263 Juni 2015
Yang
menerima
)Menyetujui,
(( )Menyetujui,
(MOH.
SUKRI)
Bendahara
Ketua
Kepala
Lembaga
Ketua
// Kepala
Lembaga
: Ketua/Kepala Kepala
Bendahara
( )Menyetujui,
Banyaknya uang
: Empat Juta delapan
ribuLembaga
rupiah
Bendahara
Ketua)Kelbung,
/ratus
Kepala
( SUDI
11
Juli 2015
(H.
MAT TOHIR))
(Yang
NORMADIN
menerima
Untuk pembayaran : Tukang 80 HOK
(HISAM)Ler Gunong, 11 Juni 2015
Yang menerima
(ABD. RAHMAN)Kramat,
(FAISOL) 29 Juni 2015
Bendahara
Yang
menerima
Rp.4.800.000,( )Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga
Sudah terima dari

( )Menyetujui,
Ketua Bendahara
/Menyetujui,
Kepala Lembaga
Ketua
/
Kepala
Lembaga
(H.
MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
( PADLI
Ketua
)Ler
/ Kepala
Gunong,
Lembaga
10 Juni 2015
(H. Yang
HOBIR
DAHLAN)
menerima
(H. MAT TOHIR)
(MURSIDI)Kelbung,
11 Mei 2015
Yang
menerima)
( NORMADIN
( )Menyetujui,
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
(ABD.
ROHIM)
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
Bendahara
( )Menyetujui,
Ketua /Bendahara
Kepala Lembaga
(H.Bendahara
MAT TOHIR)
( MUSTARI )Kelbung, 11 Mei 2015
( NORMADIN
) Mei 2015
Yang
menerima
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
08
Yang menerima
(FAISOL)
( PADLI )Kelbung,
25 Mei 2015
Bendahara
Yang
menerima
(ROHELAH)Ler Gunong, 14 Juli 2015
( )Menyetujui,
Yang menerima
Ketua /Bendahara
Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
PADLI )Ler Gunong,
(ROHIM) 07 Mei 2015
( ()Menyetujui,
Yang
menerima
(H./ Kepala
MAT
TOHIR)
Ketua
(PAKI)Kelbung,
18Lembaga
Mei 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
( RIFIN)
Ketua / Kepala
Lembaga
Bendahara
( )Menyetujui,
Bendahara
(MUHSIN)
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(MUHSIN)
Bendahara12 Juli 2015
(DURASIT)Kelbung,
Yang
menerima
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
Bendahara
Yang
menerima
( NORMADIN )
(ABD. HADI)
Bendahara
( MARWAN )Kelbung, 18 Mei 2015
Yang
menerima
( )Menyetujui,
(ISMAIL)Ler
Gunong,
26 Juni 2015
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua Bendahara
/Bendahara
Kepala Lembaga
(ISMAIL)Ler Gunong, 27 Juni 2015
Yang menerima
( )Menyetujui,
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(SUAIB
ALAMSYAH)
( )Menyetujui,
(H./ Kepala
MAT
TOHIR)
Ketua
Lembaga
(MOH.
SUHAIRI)Kramat,
24Mei
Mei 2015
2015
( PADLI
)Ler
Gunong,
05
Yang
menerima
Yang menerima
( )Menyetujui,

Sudah terima dari

Banyaknya uang
Untuk pembayaran

Rp. 750.000,-

Bendahara
( HOBIR)
Bendahara
(SHOHIBUL
MIROJ)
(()Menyetujui,
)Menyetujui,
Ketua
Ketua/ /Kepala
KepalaLembaga
Lembaga
(SHOHIBUL MIROJ)
(JUMADEN)Kelbung, 263 Juni 2015
Yang
menerima
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
Bendahara
Bendahara
Yang menerima
(MOH. SUKRI)
( NORMADIN
Bendahara )

: Ketua/Kepala Kepala
( )Menyetujui,
(HISAM)Ler
Gunong,11
10Juli
Juni
2015
( SUDI )Kelbung,
2015
: Tujuh ratus
lima
puluh
ribu
rupiah
Ketua
/
Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Yang menerima
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
: Prasasti 1(HISAM)Ler
Bh
Gunong, 11 Juni 2015
Bendahara
Yang
menerima

(FAISOL)
(( )Menyetujui,
)Menyetujui,
(H.// Kepala
MAT TOHIR)
Ketua
Lembaga
(ABD. RAHMAN)Kramat,
29 Juni 2015
Ketua
Kepala
Lembaga
Yang menerima
PADLI )Ler Gunong, 05 Mei 2015
( ()Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga
(H.Bendahara
MAT TOHIR)
(H. HOBIR DAHLAN)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(H. MAT TOHIR)
Ketua / Kepala Lembaga
(MURSIDI)Kelbung,
11 Mei 2015
(Yang
NORMADIN
) Mei 2015
menerima
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
Bendahara 05
Yang menerima
Bendahara
Bendahara
(ABD.
ROHIM)

( NORMADIN )

(H.( )Menyetujui,
MAIZEH)Ler Gunong, 07 Mei 2015
Bendahara
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
Yang
menerima
( MUSTARI
)Kelbung,
11 Mei 2015
Ketua / Kepala Lembaga
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
Yang
menerima
Bendahara 08 Mei 2015
Yang menerima
Bendahara
( PADLI )Kelbung,
25 Mei 2015
(FAISOL)
( )Menyetujui,
Yang
menerima
(H.
MAT
TOHIR)
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala
Lembaga
(ROHELAH)Ler
Gunong,
14 Juli 2015
Ketua
/
Kepala
Lembaga
Yang
menerima
( PADLI )Ler Gunong, 05 Mei 2015
Bendahara
Yang menerima
( )Menyetujui,
(H.Bendahara
MAT TOHIR)
Ketua / Kepala Lembaga
(ROHIM)
(H. MAT TOHIR)
(PAKI)Kelbung, 18 Mei 2015
(()Menyetujui,
)Menyetujui,
Yang
menerima
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
Ketua
/ /Kepala
Lembaga
KetuaBendahara
Kepala
Lembaga
Yang menerima
( RIFIN)
Bendahara
Bendahara
(H.( )Menyetujui,
MAIZEH)Ler
Gunong, 05 Mei 2015
(MUHSIN)
/ Kepala
Lembaga
( NORMADIN
)
Yang
menerima
(Ketua
)
(DURASIT)Kelbung, 12 Juli 2015
Bendahara
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
Yang
menerima05 Mei 2015
Yang menerima
Bendahara
(ABD. HADI)
( )Menyetujui,
Ketua / Bendahara
Kepala Lembaga
MARWAN )Kelbung, 18 Mei 2015
(( )Menyetujui,
Yang
menerima
( )Menyetujui,
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Ketua
/
Kepala
(ISMAIL)Ler Gunong,Lembaga
26 Juni 2015
Bendahara
Yang
menerima
( PADLI )Ler
Gunong,
05 Mei 2015
(H. MAT
TOHIR)
Yang menerima
( )Menyetujui,
(SUAIB ALAMSYAH)
Ketua
Lembaga
(H./ Kepala
MAT TOHIR)
(MOH.
SUHAIRI)Kramat, 24 Mei 2015
( )Menyetujui,
menerima
Bendahara
KetuaYang
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,

( HOBIR)
(H.( )Menyetujui,
MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
(SHOHIBUL
MIROJ)
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
(JUMADEN)Kelbung, 263 Juni 2015
( NORMADIN
) Mei 2015
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
Yang
menerima05
Yang
menerima
Bendahara
Bendahara
(MOH. SUKRI)
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(
)Menyetujui,
Sudah terima dari
: Ketua/Kepala Kepala
( )Menyetujui,
Ketua)Kelbung,
/Bendahara
Kepala 11
Lembaga
( SUDI
Juli 2015
Ketua
/
Kepala
Lembaga
(HISAM)Ler
Gunong,
10
Juni 2015
Yang
menerima
Banyaknya uang
: Satu Juta rupiah
Bendahara
Yang
menerima
(H. MAT TOHIR)
Untuk pembayaran : BOP
( PADLI )Ler (FAISOL)
Gunong, 27 Juni 2015
Yang
menerima
(H. MAT
TOHIR)
( )Menyetujui,
(ABD.
RAHMAN)Kramat,
29 Juni 2015
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Rp.1.000.000,menerima
Bendahara
KetuaYang
/ Kepala
Lembaga
Bendahara
( )Menyetujui,
Bendahara
Menyetujui,
Ketua // Kepala
Kepala Lembaga
Lembaga
Ketua

(H.(H.
HOBIR
DAHLAN)
(H.( )Menyetujui,
MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
MAT
TOHIR)
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
(MURSIDI)Kelbung, 11 Mei 2015
(H. MAIZEH)Ler
Yang Gunong,
menerima05 Mei 2015
Yang
menerima )
NORMADIN
(( NORMADIN
)
Bendahara
Bendahara
( )Menyetujui,
ROHIM)
Ketua(ABD.
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Ketua /Bendahara
Kepala
Lembaga
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
07 Mei 2015
Bendahara
( MUSTARI
)Kelbung,
11 Mei 2015
Yang menerima
Yang
menerima
Bendahara
(H.
MAT
TOHIR)
(FAISOL)
(H.
MAT
TOHIR)
( PADLI
)Ler
Gunong,
Juni2015
2015
( PADLI
)Kelbung,
2611Mei
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Yang menerima
( )Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
Ketua / Kepala
Lembaga
(ROHELAH)Ler
Gunong,
14 Juli 2015
Bendahara
Yang menerima
Bendahara
)Menyetujui,
(( )Menyetujui,
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
(H.//MAT
TOHIR)
Ketua
Kepala
Lembaga
Ketua
Kepala
Lembaga
(ROHIM)
Yang menerima
(PAKI)Kelbung, 18 Mei 2015
(H.
MAIZEH)Ler
Yang Gunong,
menerima05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua / Kepala
Lembaga
Bendahara
Bendahara
( NORMADIN
( RIFIN) )
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua / (MUHSIN)
Kepala Lembaga
Ketua
/
Lembaga
(H. MAIZEH)LerKepala
Gunong,
05 Mei 2015
(DURASIT)Kelbung,
12 Juli 2015
Yang menerima
Yang
menerima
Bendahara
Bendahara
(MUHSIN)
(ABD.
HADI)
Bendahara
(MUHSIN)
( )Menyetujui,
( (()Menyetujui,
PADLI
)Ler
Gunong,
08 Mei
Mei 2015
2015
MARWAN
18
Bendahara
Ketua
/ )Kelbung,
Kepala
Lembaga
Ketua
/
Kepala
Lembaga
Yang
menerima
Yang menerima
(ISMAIL)LerBendahara
Gunong, 26 Juni 2015
Bendahara
Yang
menerima
(ISMAIL)Ler
27 Juni 2015
(H. Gunong,
MAT TOHIR)
(SUAIB
ALAMSYAH)
)Menyetujui,
(( )Menyetujui,
Yang menerima
Ketua // Kepala
Kepala Lembaga
Lembaga
(MOH. SUHAIRI)Kramat,
24 Mei 2015
Ketua
(ISMAIL)Ler
Gunong,
27 Juni 2015
Yang
menerima
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Bendahara
Bendahara

Ketua( /NORMADIN
Kepala Lembaga
( HOBIR) )
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua
/ Kepala MIROJ)
Lembaga
(SHOHIBUL
Ketua / Kepala
Lembaga
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
(JUMADEN)Kelbung,
263 Juni 2015
Yang menerima
Yang menerima
(SHOHIBUL
MIROJ)
Bendahara
Bendahara
(MOH.
SUKRI)
Bendahara
(SHOHIBUL MIROJ)
BERITA
ACARA SERAH TERIMA
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua
/ HIBAH
Kepala Lembaga
HASIL PELAKSANAANBendahara
UNTUK FASILITAS UMUM
Ketua / Kepala Lembaga
( PADLI
)Ler
Gunong,
05 Mei
2015
( SUDI )Kelbung,
11
2015
Bendahara
(HISAM)Ler
Gunong,
10Juli
Juni
2015
Yang
menerima
Yang
menerima
Pada hari ini Kamis tanggal 26 Bulan Yang
November
tahun dua ribu Lima belas, bertempat di
Bendahara
menerima

Rumah Kepala Desa telah diadakan serah terima hasil pelaksanaan pembangunan, disaksikan
oleh warga dan tokoh masyarakat
( daftar
yang bertanda tangan di bawah ini :
(HISAM)Ler
Gunong,
11 Juni), 2015
(H.hadir
MAT terlampir
TOHIR)
(FAISOL)
Yang
menerima
1. Nama
: MOH.QUDDUS
(ABD.
RAHMAN)Kramat,
29 Juni 2015
( )Menyetujui,
)Menyetujui,
Gunong,
11 Juni 2015
Jabatan
: Ketua Pokmas
Yang
menerima
(((HISAM)Ler
)Menyetujui,
Ketua // Kepala
Kepala Lembaga
Lembaga
Ketua
Yang
menerima
Alamat
: Dsn. Gangseyan-GangseyanTANAH MERAH
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Selanjutnya disebut sebagai PIHAKBendahara
PERTAMA
Bendahara
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
2. Nama
: MATDANGKEN
( )Menyetujui,
Jabatan
: Kepala Desa
Gengseyan
( )Menyetujui,
(HOBIR
NORMADIN
)
Ketua
/ Kepala
Lembaga
MAT TOHIR)
(H.(H.
DAHLAN)
Alamat
: Dsn. Sumur Macan-Ganseyan-TANAH
MERAH
Ketua
/
Kepala
Lembaga
(H. MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK
KEDUA 11 Mei 2015
(MURSIDI)Kelbung,
Yang menerima
Yang
menerima
(H. MAT
TOHIR)

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah menerima Bendahara
dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2015 sebesar Rp 125.000.000,Untuk kegiatan JALAN LAPEN dan telah
(H.
MATROHIM)
TOHIR)
(ABD.
Bendahara
Bendahara
dilaksanakan sesuai dengan
Naskah
perjanjian
Hibah Daerah (NPHD)
( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
Ketua
/ Kepala
Lembaga
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan
kepada
PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
(H. MAIZEH)Ler
Gunong, 07 Mei
2015 dengan penjelasan sebagai
telah menerima hasil pelaksanaan
pembangunan
tersebut
(
PADLI
)Ler
Bendahara
Gunong,
05
Mei
2015
Yang
menerima
berikut :
( MUSTARI )Kelbung, 11 Mei 2015
Yang menerima
menerima
Yang
Gunong,
08 Mei 2015
(H.LAPEN
MAT
TOHIR)
a. Bentuk fisik berupa (H. MAIZEH)Ler
: JALAN
(FAISOL)
Yang
menerima
b. Volume
: 485,80 M X 2.50 M

c. Lokasi
: Desa Gengseyan
TANAH
MERAH
(H.
MAIZEH)Ler
Gunong,-08
Mei 2015
( )Menyetujui,
d. Kondisi fisik 100% (ROHELAH)Ler
dan
dalam
keadaan
baik
(dapat
Yang
menerima
)Menyetujui,
Gunong,
14 Juli 2015 langsung dimanfaatkan oleh
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(( )Menyetujui,
masyarakat)
Yang
menerima
Ketua
Kepala
Lembaga
Bendahara
Ketua
// Kepala
Lembaga
Bendahara
)Menyetujui,
Demikian Berita Acara Serah (Terima
Hasil Pelaksanaan Pembangunan ini dibuat rangkap 2
Ketua / Kepala Lembaga

(dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

( )Menyetujui,
(H. MAT TOHIR)
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
(ROHIM)
( NORMADIN
(PAKI)Kelbung,
18
Mei) 2015 PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA ( )Menyetujui,
Yang menerima
Yang
menerima
Ketua
/ MAT
Kepala
Lembaga
Kepala Desa / Lurah
Ketua Pokmas
(H.
TOHIR)
Bendahara
(H.Bendahara
MAT TOHIR)
( )Menyetujui,
Bendahara
(MATDANGKEN)( )Menyetujui,
(MOH.QUDDUS)
Ketua Bendahara
/ (MUHSIN)
Kepala Lembaga
Ketua / Kepala Lembaga
(H. MAIZEH)Ler
Gunong, 05 Mei 2015
Menyaksikan
Bendahara
Yang
menerima
Tokoh
Masyarakat
/ Perwakilan
Warga
(DURASIT)Kelbung,
12 Juli 2015
Yang
menerima
( PADLI )Ler
Gunong,
05 Mei 2015
Bendahara
(H. MAIZEH)Ler
Gunong, 05 Mei 2015
(MUHSIN)
Yang
menerima
(ABD.
HADI)
Yang menerima
TURI

(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
(ISMAIL)Ler
Gunong,
26 Juni 2015
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
Bendahara
Yang
menerima
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Ketua / Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(H. MAT TOHIR)
Ketua
/Gunong,
Kepala
Lembaga
(ISMAIL)Ler
27 Juni 2015
(SUAIB
ALAMSYAH)
(MOH.
SUHAIRI)Kramat,
24 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang menerima
Yang
menerima
Ketua
/ MAT
Kepala
Lembaga
(H.
TOHIR)
( NORMADIN
)
Bendahara
(H. MAT TOHIR)

SLAMET

( )Menyetujui,
( )Menyetujui,
(SHOHIBUL
Bendahara
Ketua
/ Kepala MIROJ)
Lembaga
Ketua /Bendahara
Kepala Lembaga
(H. MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
Bendahara
Yang
menerima
(JUMADEN)Kelbung,
263 Juni 2015
Yang menerima
LAPORAN PERTANGGUNG
JAWABAN
HIBAH TAHUN 2014
Bendahara
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
05(LPJ)
Mei 2015
(SHOHIBUL
MIROJ)
(MOH.
SUKRI)
YangGunong,
menerima
( PADLI )Ler
05 Mei 2015
Terdiri dari :
Yang menerima
(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
1. Surat Pengantar Laporan Pertanggungjawaban
(LPJ) kepada Gubernur Jawa Timur.
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
2. Rekapitulasi Penggunaan dana
bantuan
(HISAM)Ler
10 Juni 2015
KetuaBendahara
/Gunong,
Kepala Lembaga
Bendahara
3. Rencana anggaran biaya (rab)
sesuai
persetujuan.
Yang
menerima
( )Menyetujui,
4. Laporan pelaksanaan tanggungjawab
dana hibah
( )Menyetujui,
Ketua /penggunaan
Kepala Lembaga
5. Surat Pernyataan tanggungjawabKetua
penggunaan
Dana Hibah
/ Kepala Lembaga
( )Menyetujui,
(H. MAT
TOHIR)
6. Kwitansi pembelian/belanja/pembayaran
ditandatangani
Kepala/Ketua lembaga, bendahara
Ketua /Gunong,
Kepala
Lembaga
(HISAM)Ler
11
Juni
2015
(FAISOL)
(ABD.
RAHMAN)Kramat,
29 &
Juni
2015 Toko/UD/CV) dan didukung
dan pihak penjual atau penerima
uang
( bermaterai
distempel
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Yang
menerima
Ketua
Kepala
Lembaga
(H./ MAT
TOHIR)

dengan bukti-bukti yang sah seperti:

a. Nota pembelian bangunan dari( NORMADIN
ditandatangani Toko/UD/CV, ditandatangani dan
Bendahara )
(H.Bendahara
MAT TOHIR)
distempel Toko/UD/CV.
( )Menyetujui,
b. Faktur pengiriman material
bangunan di tandatangani dan distempel Toko/UD/CV dan di
( )Menyetujui,
(H.Bendahara
MAT TOHIR)
Ketua
/ Kepala
Lembaga

Ketua / Kepala Lembaga

tandatangani penerima bahan/barang/material.
c. Khusus Kwitansi pembayaran
(H. MAIZEH)Ler
untuk Gunong,
Sewa Alat/Mesin
05 Mei 2015harus dilampiri dengan Surat

Bendahara
Bendahara
Yang
menerima
Yang menerima
Bendahara
(H.
MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
(H.
MAT
TOHIR)
Lembaga. (bermaterai 6000)
Yang
menerima
d. Apabila pembelian bahan-bahan
bangunan/material
dilakukan pada perorangan
(ABD.
ROHIM)
PADLI
)Ler Gunong,
2015
MAIZEH)Ler
Gunong,27
05Juni
Meidilampiri
2015
(bukandi Toko/UD/CV)(H.
kwitasi
(( )Menyetujui,
pembayaran
harus
dengan Surat Pernyataan
Yang
menerima
Yang
menerima
Ketua
/
Kepala
Lembaga
( )Menyetujui,
Kepala/Ketua Lembaga
dan
diketahui
oleh2015
Kepala Desa/Lurah.
(H.bermaterai
MAIZEH)Ler
Gunong,
07 Mei
KetuaBendahara
/ Kepala
Lembaga
e. Kwitansi pembayaran ( untuk
upah
pekerja dilampiri dengan daftar upah pekerja
Yang menerima
)Menyetujui,
Bendahara
Ketuaupah
/ Kepala
Lembaga
mingguan (kwitansi pembayaran
pekerja
tidak bermaterai)
11 Mei 2015
Perjanjian Sewa antara(MURSIDI)Kelbung,
pihak yang mempunyai
alat/mesin dengan Kepala/Ketua

7. Foto kemajuan pekerjaan fisik

0%, 50%,100%
)Menyetujui,
(( )Menyetujui,
(H. MAT TOHIR)
8. Foto copy Buku Bank
Ketua
Kepala
Lembaga
Ketua
// Kepala
Lembaga
(H. MAIZEH)Ler
Gunong,
08 Mei 2015
(FAISOL)
9. Bagi Lembaga yang mempunyai
NPWP,
dalam melakukan pembelian bahan-bahan
( )Menyetujui,
Yang menerima
Ketua
Kepala
Lembaga
(H.
MAT
TOHIR)
bangunan/material senilai(ROHELAH)Ler
1 juta s/d 2/ juta
dibayar
PPN nya saja, sedangkan diatas 2 juta
Gunong, 14 Juli 2015
Yang
menerima
dibayar PPN dan PPh nya.
Bendahara
(H.
MAT TOHIR))
Bendahara
( NORMADIN
( )Menyetujui,
(H.(LPJ)
MAT TOHIR)
Bendahara
Ketua
/ Kepala
Lembaga
LAPORAN PERTANGGUNG-JAWABAN
HIBAH
DISUSUN DAN DIJILID DIBUAT

SEBANAYK 2 BUKU.
a. Buku 1
b. Buku 2

(H. MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015

( )Menyetujui,
Bendahara
Yang
menerima
(PAKI)Kelbung,
18 Mei 2015
Ketua / Kepala Lembaga
Yang
menerima
Bendahara
: Asli merupakan
yang
wajib
disimpan
oleh
penerima bantuan.
(H.arsip
MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei
2015
(H.Bendahara
MAT
TOHIR)
menerima Pembangunan.
: Diserahkan kepada BiroYang
Administrasi

Asli
: berkas-berkas yang tercantum pada nomor urut 1,2,3,4,5, dan 7
(H.
MAIZEH)Ler Gunong, 05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Foto copy yang
dilegalisir
oleh Ketua Pokmas:
Yang
menerima
Ketua
/(MUHSIN)
Kepala
Lembaga
(
)Menyetujui,
(
PADLI
)Ler
Gunong,
11nomer
Juni 2015
Berkas-berkas
tercantum
pada
urut 6,8,9
(H.yang
MAIZEH)Ler
Gunong,
05 Mei 2015
Bendahara
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Yang
menerima
Yang menerima
( )Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara
(MUHSIN)
( )
(H.( )Menyetujui,
MAIZEH)Ler
Gunong,
(ABD.
HADI)05 Mei 2015
( )Menyetujui,
Yang
menerima
Ketua
/ Kepala
Lembaga
Ketua /(MUHSIN)
Kepala Lembaga
(ISMAIL)Ler Bendahara
Gunong, 26 Juni 2015
Yang menerima
Bendahara
( )Menyetujui,
( NORMADIN
)
(H.
MAT TOHIR)
Bendahara
Ketua
/ Kepala
Lembaga
(ISMAIL)Ler Gunong, 27 Juni 2015
( )Menyetujui,
Yang menerima
(MOH. SUHAIRI)Kramat,
24 Mei 2015
Ketua / Kepala Lembaga
Yang menerima
(ISMAIL)Ler
Gunong,
27 Juni 2015
(H.Bendahara
MAT TOHIR)
Bendahara
Yang menerima