Borang B

PUSAT PENGAJIAN PERANCANGAN BANDAR DAN WILAYAH

KOLEJ PENGAJIAN ALAM BINA
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA CAWANGAN SELANGOR
KAMPUS PUNCAK ALAM

BORANG AKUAN LAPOR DIRI LATIHAN INDUSTRI

A. MAKLUMAT ORGANISASI

Nama Organisasi :
Alamat Organisasi :

No. Telefon :
No. Fax & Emel :
Jenis Organisasi : Kerajaan/Swasta*

*Sila potong yang tidak berkenaan

B. AKUAN LAPOR DIRI PELAJAR

Nama :
No. Kad Pengenalan :
No. Pelajar :
Program :
No. Telefon :
Alamat kediaman :
semasa latihan
praktikal
Email :
Tarikh Melapor Diri :
Tempoh latihan : ( / /_ _ hingga / / ) bersamaan _ minggu
Elaun : RM (jika ada)
Tandatangan Pelajar :

C. PENGESAHAN OLEH WAKIL ORGANISASI

Disahkan Maklumat diatas adalah benar:

:
Nama pegawai
Jawatan :
Email :
Tandatangan & Cop :
Jawatan

Tarikh :
 Borang B4

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (DIISI OLEH KOORDINATOR LATIHAN INDUSTRI)

Diterima dan disemak oleh:

Nama pegawai
Tandatangan & Cop :
Jawatan

Tarikh :
Catatan :

Mohon kembalikan borang yang telah dilengkap selewat-lewatnya seminggu selepas pelajar melaporkan diri di
organisasi anda melalui email : yusnaim@uitm.edu.my

Kerjasama daripada pihak tuan/puan amat kami hargai. Sekian terima kasih.