SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Slamet Tifani
Jabatan : Ketua RT
Alamat : Jl. Bakung RT.01/ RW.07, Kec. Moga, Kab. Pemalang
Yang mengajukan surat pernyataan ini:
Nama : Gusenova Safina
NIM : 857598857
Prodi : S1-PGSD
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 11 Juli 2003
Alamat : Jl. Bakung RT.01/ RW.07, Kec. Moga, Kab. Pemalang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/
Lembaga/ Instansi/ Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik, maupun sanksi hokum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/ Lembaga/ Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa
untuk Mahasiswa yang terkendala secara ekonomi ( tidak mampu ).

Pemalang, 19 Maret 2023

Yang mengajukan Ketua RT Desa Moga

Gusenova Safina Slamet Tifani

NIM. 857598857