NOTA PEMBAYARAN

No : N-1623JF0021
No Lab / Reg : 1623JF0021 / A1636041
Nama / Tgl Lahir : Tn. AGUNG SANDI(L) / 18/08/1986
Tlp. / HP : / 085624740629
Tgl : 06 Oktober 2023
Pengirim : Comdev Pertamina EP - Asset 4[140154]
Alamat : JL. VETERAN NO 6-8 KOTA SURABAYA

No Nama Pemeriksaan Harga

1 Glukosa Sewaktu (Stik) 55,000
2 Tekanan Darah 10,000

Harga Pemeriksaan 65,000

Discount 65,000
Biaya Pemeriksaan 0
LUNAS
- Hasil Selesai
Tanggal : 06 Oktober 2023 Jam : 11:10
Surabaya, 06 Oktober 2023 09:53:30
Rcpt : Lismawati

KETERANGAN :
1. Tunjukan nota ini saat pengambilan hasil.
2. Pemeriksaan yang sudah dikerjakan tidak bisa dibatalkan.
3. Bila dalam waktu 14 hari, specimen / sampel belum tersedia untuk dilakukan pemeriksaan, maka biaya
atas pemeriksaan tersebut tidak dapat ditarik kembali.
4. Jika pembatalan dilakukan sebelum 14 hari, maka akan dikenakan biaya administrasi sebesar 25%.
*** Teman Sehat Anda ***