Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELAKSANA

MASA PENERIMAAN ANGGOTA BARU RAYA


PENGURUS CABANG PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Indonesia Moslem Student Movement)
LANGKAT - BINJAI
Jl. Pulau Banyak Desa Teluk Bakung Kecamatan Tanjung Pura Kab.Langkat, 20853 HP. +6283145353616
Email :pcpmiilangkatbinjai@gmail.com

FORMULIR PESERTA
MAPABA RAYA PC PMII LANGKAT - BINJAI

Nama :
PAS FOTO 3X4
Tempat, Tanggal Lahir :

No.Hp :

Email :

Alamat :

Riwayat Pendidikan :

1. SD/MI : Tahun :
2. SMP/MTs : Tahun :
3. SMA/MA : Tahun :
4. S1 : Tahun :

Motivasi Mengikuti MAPABA :

Motto Hidup :

Anda mungkin juga menyukai