NOTULEN RAPAT

UPTD PUSKESMAS MODAYAG BARAT

TAHUN 2022

1. Rapat / Pertemuan ke : Rapat perdana Tim Mutu

2. Hari / Tanggal :
3. Agenda Pembahasan : Penyusunan Program Mutu
Puskesmas
MODAYAG BARAT tahun 2002
4. Pemimpin Rapat : PJ/Ketua Tim Mutu
5. Notulis Rapat :
6. Peserta Rapat ( tertera di bawah ini )

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
dst

7. Pendapat Peserta Rapat ( Tulis Inti dari pendapat peserta )

a. Nama :
Pendapat :

b. Nama :
Pendapat :

c. Dst...

8. Hasil / Keputusan Rapat yang disepakati antara lain :

9. i. ...........................
ii. ............................
iii. ...........................
10.Peserta Rapat yang tidak Hadir (tertera di bawah ini )

No Nama Jabatan Keterangan

1
2
3
4
5
6
dst

1. Penutup
Bahwa rapat telah dilaksanakan pada hari ..., tanggal.........dimulai
jam .... berakhir pada jam .... dengan dipimpin oleh.........dan
notulis .... jumlah peserta seharusnya ... jumlah yang hadir......dan
jumlah yang tidak hadir....... Keputusan rapat diambil dengan cara
musyawarah. Keputusan ini berlaku sejak ...... dan akan ditinjau
ulang jika
diperlukan, bagi yang tidak hadir secara otomatis sepakat dari hasil
keputusan rapat.

MODAYAG
BARAT, ......Januari 2022
Pimpinan Rapat Notulis

............................ (
)

Mengetahui

Kepala Puskesmas
MODAYAG BARAT

DR. RANDYA PERMADI

NIP. 198407312012011001