NOTULEN RAPAT

Klinik MITRA INSANI

TAHUN ...............................

1. Rapat / Pertemuan ke :
2. Hari / Tanggal :
3. Agenda Pembahasan :
4. Pemimpin Rapat :
5. Notulis Rapat :
6. Peserta Rapat ( tertera di bawah ini )

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7. Pendapat Peserta Rapat ( Tulis Inti dari pendapat peserta )

a. Nama :
Pendapat :

b. Nama :
Pendapat :

c. Dst...

8. Hasil / Keputusan Rapat yang disepakati antara lain :

i. ...........................
ii. ............................
iii. ...........................
9. Peserta Rapat yang tidak Hadir (tertera di bawah ini )

No Nama Jabatan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7

10. Penutup
Bahwa rapat telah dilaksanakan pada hari ..., tanggal .... dimulai jam .... berakhir
pada jam .... dengan dipimpin oleh .... dan notulis .... jumlah peserta seharusnya ...
jumlah yang hadir .... dan jumlah yang tidak hadir....... Keputusan rapat diambil
dengan cara musyawarah / voting (pilih salah satu) Jika voting keputusan rapat
disepakati oleh .....% dari peserta yang hadir dan ......% dari jumlah yang seharusnya
hadir.
Keputusan ini berlaku sejak ...... dan akan ditinjau ulang jika diperlukan, bagi yang
tidak hadir secara otomatis sepakat dari hasil keputusan rapat.

11. Agenda rapat mendatang

Tangerang, ......

Pimpinan Rapat Notulis

( ) ( )

Mengetahui

Kepala Klinik MITRA INSANI

Dr. Fachrudiana F.A