Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023

Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
a. Memiliki dokumen KTSP x
B . Memiliki dokumen muatan lokal x
c. Memiliki program semester dan tahunan x
d. Menyusun Silabus x
E . Membuat RPP x
f. Memiliki buku pegangan peserta didik x
G Memiliki buku pegangan guru x
h. Memiliki media, alat peraga/alat bantu pembelajaran x
i. Memiliki buku nilai x
j. Memiliki buku analisis ulangan harian x
k. Memiliki buku program perbaikan dan pengayaan x
l. Memiliki buku bimbingan dan konseling x
m. Memiliki jadwal pelajaran x
n. Memiliki kalender pendidikan x
II ADMINISTRASI KELAS
a. Memiliki daftar kelas x
b. Memiliki daftar hadir peserta didik. x
c. Memiliki papan absen harian peserta didik x
d. Memiliki grafik absen x
e. Memiliki buku mutasi peserta didik x
f. Memiliki buku penerimaan rapor x
g. Memiliki daftar inventaris kelas x
h. Memiliki denah kelas x
i. Memiliki catatan prestasi peserta didik (akademik, non x
akademik
j. Memiliki buku tamu x
k. Memiliki catatan perkembangan kepribadian peserta x
didik
l. Memiliki buku catatan perkembangan kesehatan x
peserta didik

Kriteria Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 K = 51 - 60 N = Skor yang Diperoleh/Skor
B = 76 -- 90 KS= < 50 Maksimum x 100
C = 61 - 75

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………
.

Waka Kurikulum

SRI HARYONO,S.Pd. M.Pd

NIP. 19730323 200801 1 008
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

KUALIFIKASI
NO ASPRK/KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I PROGRAM KERJA
a. Sekolah memiliki program kerja jangka panjang
b. Sekolah memiliki program jangka menengah x
c. Sekolah memiliki program jangka pendek/tahunan x
d. Sekolah memiliki program peningkatan mutu x
e. Sekolah memiliki program pengembangan tenaga x
guru dan non guru
f. Sekolah memiliki program supervisi internal dan tindak x
lanjut
g. Sekolah memiliki RAPBS/RKAS x
h. Memiliki program kerja Tata Usaha x
II PERATURAN DAN KEPUTUSAN
a. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan peng x
hargaan kepada siswa yang berprestasi
b. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan peng x
hargaan kepada guru yang berprestasi
c. Sekolah memiliki tata tertib bagi guru dan pegawai x
d. Sekolah memiliki tata tertib bagi siswa x
e. Membuat SK pembagian tugas guru dalam PBM x
f. Membuat SK perangkat sekolah dan rincian tugas x
g. Membuat SK tentang berbagai kegiatan x
III PEMBINAAN
a. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, pena x
taran, KKG, MGMP dan sejenisnya
b. Sekolah memfasitasi tenaga guru untuk melanjutkan x
studi
c. Sekolah melibatkan guru senior dalam supervisi x
d. Sekolah memiliki buku catatan pembinaan kepada gu x
ru dan pegawai
e. Sekolah memiliki buku catatan kasus x
IV ADMINISTRASI LAINNYA
a. Memiliki buku agenda surat masuk dan keluar x
b. Memiliki buku ekspedisi x
c. Memiliki buku notulen rapat x
d. Memiliki buku tamu umum x
e. Memiliki buku tamu pembinaan x
f. Memiliki jadwal pelajaran seluruh kelas x
g. Memiliki buku paket x
f. Memiliki agenda kepala sekolah x

Kriteria Penilaian : BS = 91 – 100 Rumus :

B = 76 - 90 K = 51 -60 N = Skor yang Diperoleh/Skor
C = 61 - 75 KS= < 50 Maksimum x 100

CatataN :……………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Waka Kurikulum

SRI HARYONO,S.Pd. M.Pd

NIP. 19730323 200801 1 008
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ORGANISASI DAN KELEMBAGAN

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I ORGANISASI
a. Sekolah memiliki bagan dan struktur organisasi x
penyelenggara/pengelola
b. Sekolah memiliki struktur dan bagan komite sekolah x
c. Sekolah memiliki struktur OSIS x
d. Sekolah memiliki struktur laboratorium x
e. Sekolah memiliki struktur perpustakaan x
f. Sekolah memiliki struktur Tata Usaha x
g. Sekolah memiliki struktur Komite Sekolah x

II KELEMBAGAAN
a. Memiliki akte pendirian sekolah x
b. Memiliki sertifikat tanah x
c. Memiliki master plan sekolah x
d. Mengadakan kerjasama dengan lembaga pendidikan x
lain dalam mengembangkan sekolah
e. Menjalin kerjasama dengan lembaga non pendidikan x
dalam rangka pengembangan sekolah
f. Memiliki MOU dengan institusi pasangan studi x

Kriteria Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/Skor
B = 76 – 90 Maksimum x 100
C = 61 – 75
K = 51 – 60
KS= < 50

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Waka Sarana Prasarana

SUTARTO SAPTO P, S.T

NIP. 19800910 201001 1 020
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

SARANA DAN PRASARANA

KLASIFIKASI
NO ASPEK KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1, Kepemilikan gedung
a. Milik sendiri x
b. Sewa
c. Numpang
2. Memiliki halaman sekolah x
3. Memiliki ruang kelas yang cukup x
4. Memiliki ruang laboratorium x
5. Memiliki ruang perpustakaan x
6. Memiliki WC/ kamar mandi x
7. Memiliki instalasi listrik x
8. Memiliki instalasi air/ sumur x
9. Memiliki jaringan telepon/ internet/ faksimil x
10. Memiliki lapangan olahraga x
11. Memiliki sarana kesenian x
12. Memiliki sarana bermain x
13. Memiliki ruang kepala sekolah x
14. Memiliki ruang majelis guru x
15. Memiliki ruang tata usaha x
16. Memiliki ruang UKS x
17. Memiliki akses pembuangan sampai x
18. Memiliki ruang BK x
19. Memiliki ruang OSIS x
20. Memiliki rumah ibadah x
21. Memiliki kantin sekolah x
22. Memiliki tempat parkir x
23. Memiliki ruang serbaguna x

Kriteria Penilaian Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/Skor
B = 76 -- 90 Maksimum x 100
C = 61 - 75
K = 51 - 60
KS = < 50

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Waka Sarana Prasarana

SUTARTO SAPTO P, S.T

NIP. 19800910 201001 1 020
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

KETENAGAAN

KLASIFIIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1. Rasio guru dan siswa (1 : 40) x 4
2. Jumlah guru yang memiliki kualifikasi S1 atau sederajat x 5
sederajad 60 % atau lebih
3. Memiliki guru pendidikan Agama x 5
4. Memiliki guru pendidikan jasmani x 5
5. Memiliki guru keterampilan x 5
6. Memiliki guru khusus BK x 5
7. Memiliki tenaga khusus administrasi sekolah x 5
8. Memiliki tenaga khusus kebersihan sekolah x 5
9. Memiliki tenaga khusus pengamanan sekolah x 5
10. Memiliki tenaga pelatih pramuka x 5
11. Memiliki file untuk seluruh pegawai x 5
12. Memiliki daftar urut kepangkatan (DUK) x 5
13. Memiliki buku induk kepegawaian x 5
14. Memiliki buku mutasi pegawai x 5
15. Memiliki buku cuti pegawai x 4
16. Memiliki daftar hadir guru dan pegawai x 5

Kriteria Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/Skor
B = 76 – 90 Maksimum x 100
C = 61 – 75
K = 51 – 60

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Subbag Tata Usaha

SRI LESTARI,SE,MM
NIP. 19760302 199903 2 004
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL PEMBIAYAAN

KUALIFIKASI
NO ASPEK/KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1. Sekolah memiliki RAPBS/RKAS x
2. Realisasi biaya sesuai dengan RAPBS x
3. Sekolah mendapat bantuan dari :
a. Pemerintah Pusat (BOS) x
b. Pemerintah Propinsi (BOP) x
c. Pemerintah Kabupaten/Kota
d. Komite Sekolah (Sumbangan SUkarela) x
e. Masyarakat
4. Menyediakan dana untuk kegiatan kreativitas guru x
5. Menyediakan dana untuk kegiatan kreativitas siswa x
6. Mencarikan dana untuk siswa yang tidak mampu x
7. Mengusahakan beasiswa x
8. Mengalokasikan dana kelebihan jam mengajar x
9. Melporkan pengelolaan keuangan sekolah x
10. Melakukan subsidi silang bagi siswa yang tidak mampu x
11. Memiliki buku rekening bank x

Kriteria Penilaian ; Rumus :

BS = 91 - 100 N = Skor yang Diperoleh/Skor
B = 76 - 90 Maksimum x 100
C = 61 - 75
K = 51 - 60
KS = < 50
Catatan :…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Waka Sarana Prasarana

SUTARTO SAPTO. P, S.T

NIP.19800910 201001 1 010
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL PESERTA DIDIK

NO ASPEK/ KOMPONEN KUALIFIKASI SKOR

5 4 3 2 1
1. Proses penerimaan siswa baru secara selectif, terbuka x
dan adil via online dari Prov Jateng langsung
2. Memiliki data calon siswa baru x
3. Memiliki data siswa yang diterima x
4. Memiliki buku induk siswa x
5. Memiliki buku klaper x
6. Memiliki buku mutasi x
7. Memiliki data nilai rat-rata nilai US/UN x
8. Memiliki data tingkat kelulusan siswa x
9. Memiliki papan statistik siswa x
10. Memiliki rekapitulasi kehadiran siswa x
11. Memiliki program pengembangan bakat, minat dan x
kreativitas siswa
12. Memiliki tata tertib siswa x

Kriteria Penilaian : Rumus :

BS = 91 - 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum x 100
C = 61 - 75
K = 51 - 60
KS = < 50

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Waka Kesiswaan

SUMIGO,S.Pd
NIP. 19680910 200501 1 004
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

SUPERVISI MANAJERIAL PERANSERTA MASYARAKAT

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
1. Memiliki pengurus komite sekolah
2. Melibatkan komite sekolah/orang tua siswa dalam penyu x
sunan program sekolah
3. Melibatkan komite sekolah/orang tua siswa dalam prog x
ram peningkatan mutu
4. Melibatkan komite sekolah dalam penyusunan x
RAPBS/RKAS/RJKM dan RKT
5. Mengikutsertakan komite sekolah dalam rapat-rapat x
Khusus ttg pengembangan sekolah/peningkatan mutu dll
6. Melaporkan kemajuan belajar siswa kepada orang tua x
Siswa secara berkala baik daring/luring.
7. Melaporkan kemajuan prestasi non akademik siswa ke x
pada orang tua siswa
8. Mengikutsertakan komite sekolah dalam penyusunan x
tata tertib sekolah
9. Komite sekolah memfasilitasi hubungan kerjasama da x
lam pengembangan sekolah
10. Komite sekolah mendukung kegiatan selama PJJ, x
mengusulkan untuk PTM

Kriteria Penilaian : Rumus :

BS = 91 - 100 N = Skor yang Diperoleh/Skor
B = 76 - 90 Maksimum x 100
C = 61 - 75
K = 51 - 60
KS = < 50

Catata :……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Wakasek Hubungan Masyarakat

DJAYADI,S.Pd,
NIP. 19701005 201001 1 005
Hari / Tanggal : Senin, 27/07/2023
Tempat : Ruang Meeting

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

LINGKUNGAN BUDAYA SEKOLAH

KUALIFIKASI
NO ASPEK/ KOMPONEN SKOR
5 4 3 2 1
I LINGKUNGAN
1. Memiliki jadwal pelaksanaan kebersihan kelas x
dan kebersihan lingkungan sekolah
2. Melaksanakan program keindahan lingkungan x
3. Melaksanakan program keamanan x
4. Memiliki taman sekolah x
5. Memiliki tong sampah secukupnya x
6. Memiliki alat kebersihan yang memadai x
7. Memiliki pagar sekolah dan pendukung x
keamanan lainnya

II BUDAYA
1. Memiliki program bersama (Jumat Sehat) (Jumat x
Bersih, (Jumat Berkah), (Jumat Berbagi)

2. Membiasakan bersalaman (3S) x

3. Menggunakan baju khusus daerah pada hari x
tertentu
4. Memiliki kas untuk sumbangan sosial x
5. Menjalin hubungan dengan alumni x
6. Memperingati hari besar Agama x
7. Mengadakan kegiatan penyegaran x
kebersamaan guru dan karyawan

Kriteria Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/skor
B = 76 - 90 Maksimum x 100
C = 61 - 75
K = 51 - 60
KS = < 50

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Wakasek Humas

DJAYADI,S.Pd,
NIP. 19701005 201001 1 005