PENCABUTAN GIGI DEWASA

No. Dokumen 445/170.C/PKMTGB

No. Revisi 2
SOP
Tanggal Terbit 02 Januari 2023
Halaman 1/2

UPTD
Puskesmas dr. Asep Aries Sudrajat
Gegesik NIP. 197208132007011011

1. Pengertian Pencabutan gigi adalah Suatu tindakan pengeluaran gigi dari soketnya

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam melaksanakan

Pencabutan gigi dewasa
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gegesik Nomor : 440/0…...-
SK/PKMGGSK/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas
Gegesik

4. Referensi a. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia no, H.K.02.02/

Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter Gigi
b. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia no,284 tahun 2006 tentang
Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
c. KMK Nomor HK.01.07/MENKES/382/2020 tentang Protokol kesehatan
bagi masyarakat di tempat dan fasilitas umum dalam rangka
pencegahan dan pengendalian Covid-19.
d. PERBUP Cirebon nomor 52 Tahun 2020 tentang Pedoman
pelaksanaan adptasi kebiasaan baru dalam rangka pencegahan dan
pengendalian Covid-19
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
1. Alat pemeriksaan standar:
2. Spuit injeksi
3. Alat set pencabutan gigi
4. Bahan antiseptik
5. Obat anestesi
6. Handscoon, masker
7. Tampon steril
b. Petugas yang melaksanakan
1. Dokter Gigi
2. Perawat Gigi
c. Langkah-langkah
1. Petugas menggunakan alat pelindung diri lengkap sekali pakai
untuk tiap pasien (minimal APD level 2 dan wajib mengunkan
masker N95
2. Petugas melakukan anamesa serta menilai keluhan dan kondisi
pasien
3. Pemeriksaan klinis dan memberikan Diagnosa untuk Rencana
perawatan gigi
4. Persetujuan tindakan setelah memberi penjelasan mengenai efek
samping dan faktor resiko dengan meminta pasien
menandatangani surat persetujuan tindakan
 5. Pemberian bahan antiseptik di sekitar daerah pencabutan dan
anestesi
6. Anestesi lokal (topikal, infiltrasi bukal, infiltrasi lingual, blok
mandibula) sesuai kebutuhan Pencabutan gigi
7. Periksa kelengkapan gigi dan soket gigi.
8. Pasien dipersilahkan untuk berkumur.
9. Pasien diminta untuk menggigit tampon steril.
10. Instruksi post ekstraksi
11. Pasien/pengantar diminta untuk melakukan pembayaran di loket.
12. Bukti bayar diserahkan pada petugas poli gigi.
13. Resep (antibiotik, analgetik) diberikan sesuai indikasi dan diminta
untuk mengambil di bagian farmasi.

6. Diagram -
Alir
7. Unit 1. Ruang Pendaftaran
Terkait 2. Ruang farmasi

8. Rekam medis histori perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

1 Ganti nama kepala puskesmas,

Kop SOP 02 Januari 2023
UPT jadi UPTD
Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
2 meningkatkan Usaha kesehatan
Tujuan 02 Januari 2023
gigi dan mulut masyarakat di
lingkungan UPTD Puskesmas
Gegesik
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Gegesik Nomor :
3 440/0…...-SK/PKMGGSK/2023
Kebijakan 02 Januari 2023
Tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis di UPTD Puskesmas
Gegesik
KMK Nomor
HK.01.07/MENKES/382/2020
tentang Protokol kesehatan bagi
masyarakat di tempat dan
fasilitas umum dalam rangka
pencegahan dan pengendalian
4 Covid-19.
Referensi 02 Januari 2023

PERBUP Cirebon nomor 52

Tahun 2020 tentang
Pedoman pelaksanaan
adptasi kebiasaan baru
dalam rangka pencegahan
dan pengendalian Covid-19
5 Prosedur 02 Januari 2023
Petugas menggunakan alat
pelindung diri lengkap sekali
pakai untuk tiap pasien
(minimal APD level 2 dan
 wajib mengunkan masker
(N95).

PENCABUTAN GIGI DEWASA

 No. Dokumen
No.Revisi
DAFTAR
Tanggal terbit 02 Januari 2023
TILIK
Halaman 1/2

Nama Petugas
:
Jabatan :
:
Tanggal Pelaksanaan

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Persiapan alat dan bahan?...
2 Persiapan petugas untuk melakukan tindakan pasien?..
3 Petugas menggunakan alat pelindung diri lengkap sekali
pakai untuk tiap pasien (minimal APD level 2 dan wajib
mengunkan masker N95?...
4 Petugas melakukan anamesa serta menilai keluhan dan
kondisi pasien
5 Pemeriksaan klinis dan memberikan Diagnosa untuk
Rencana perawatan gigi?...
6 Persetujuan tindakan setelah memberi penjelasan
mengenai efek samping dan faktor resiko dengan
meminta pasien menandatangani surat persetujuan
tindakan?...
7 Pemberian bahan antiseptik di sekitar daerah
pencabutan dan anestesi?...
8 Anestesi lokal (topikal, infiltrasi bukal, infiltrasi lingual,
blok mandibula) sesuai kebutuhan Pencabutan gigi?...
9 Periksa kelengkapan gigi dan soket gigi?...
10 Pasien dipersilahkan untuk berkumur?...
11 Pasien/pengantar diminta untuk melakukan pembayaran
di loket?...
12 Bukti bayar diserahkan pada petugas poli gigi?...
13 Resep (antibiotik, analgetik) diberikan sesuai indikasi
dan diminta untuk mengambil di bagian farmasi?..

∑ Jumlah jawaban Ya
COMLIANCE RATE = X 100%
∑Jumlah jawaban Ya + Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas

1) Sangat patuh apabila nilai CR 91% - 100%
2) Patuh apabila nilai CR ≥ 80% - 90%
3) Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
4) Tidak patuh apabila nilai CR < 0 - 20%

Rencana Tindak Lanjut :

..................................................... .................................................................
..................................................... .................................................................
..................................................... .................................................................

Petugas Pelaksana Penilai/Observer

Poli gigi

drg. Umniah Syaekhoh ..............................

NIP. 197805262009022001