FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 012/LHP/PM.02.00/9412030/016/III/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pantarlih
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Agustinus Natar
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas :-
e. Alamat : Kelurahan Timika Indah

Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasam Coklit Pantarlih
b. Tujuan : Mengawasi Coklit Pantarlih
c. Sasaran : Anggota PANTARLIH
d. Waktu dan Tempat : Senin 06 Maret 2023 pukul 09:00 WIT bertempat
di Kelurahan Timika Indah ( secretariat PPS
Timika indah )Distrik Mimika Baru ,
Kabupaten Mimika Tengah

II. Uraian singkat hasil pengawasan

1. Bahwa pada hai senin 06 maret 2023 saya sebagai pkd tidak turun lapangan karena ada rapat
evaluasi bersama PANDIS MIRU pada pukul 09 : 00 hingga 11 : 00
2. Bahwa saya PKD kelurahan timika indah tidak melakukan pengawasan terhadap pantarlih
karena sakit Malaria
3. Bahwa info dari PPS bahwa aka nada kunjunganPPD ke PPS kelurahan timika indah
4. Bahwa Senin 05 Maret 2023 tidak ada kegiatan pengawasan

Timika , 05 Maret 2023

Pengawas Pemilu

Agustinus Natar