FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 006/LHP/PM.02.00/9412030/016/II/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Coklit PANTARLIH
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Agustinus Natar
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas :-
e. Alamat : Kelurahan Timika Indah

Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasam Coklit Pantarlih
b. Tujuan : Mengawasi Coklit yang dilakukan oleh Pantarlih
c. Sasaran : Anggota PANTARLIH
d. Waktu dan Tempat : Jumat 28 februari 2023 pukul 09:00 WIT bertempat
di Kelurahan Timika Indah ( secretariat PPS
Timika indah )Distrik Mimika Baru ,
Kabupaten Mimika Tengah

II. Uraian singkat hasil pengawasan

1. Bahwa Pada pukul 09:00 Panitia Pengawas Pemilu ( selanjutnya disebut PANWASLU )
Distrik Mimika Baru Kabupaten Mimika Tengah tiba di secretariat PPS yang bertempat di
kantor kelurahan timika indah bersama Pantarlih yang siap melaksanakan kegiatan Coklit .
2. Bahwa Pada pukul 10 : 00 pantarlih kelurahan timika indah melakukan Coklit.
3. Bahwa saya sebagai panwaslu atau PKD hanya bisa menjangkau separuh pantarlih karena
separuhnya tidak ada konfirmasi ke saya atau PKD tentang jam Coklit bahkan lapangan
tempat melakukan Coklit
4. Bahwa ketua PPS melarang saya sebagai PKD untuk ikut turun lapangan bersama pantarlih
dan juga mengambil gambar apapun atau dokumentasi apapun dari pencoklitan pantarlih
( beserta bukti rekaman suara )
5. Bahwa Pada pukul 13 : 00 saya sebagai panwaslu atau PKD tidak melanjutkan proses
pencoklitan karena sudah di Tegur sama pihak PPS
6. Bahwa Pada pukul 14 : 00 panitia pengawas pemilu atau Panwaslu selesai melakukan
pengawan tahan coklit pantarli di hari kedua

1
 Timika , 28 Februari 2023
Pengawas Pemilu

Agustinus Natar

Lampiran : Bukti dokumentasi Berupa foto Proses COKLIT pantarlih pada hari Senin 28 Februari 2023