FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 004/LHP/PM.02.00/9412030/016/II/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : koordinasi PANTARLIH ke RT dan RW
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Agustinus Natar
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas :-
e. Alamat : Kelurahan Timika Indah

Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasam Koordinasi Pantarlih ke rt dan rw
b. Tujuan : Mengawasi jalannya koordinasi pantarlih ke RT dan RW
c. Sasaran : Anggota PANTARLIH
d. Waktu dan Tempat : Sabtu 26 februari 2023 pukul 09:00 WIT bertempat
di Kelurahan Timika Indah ( secretariat PPS
Timika indah )Distrik Mimika Baru ,
Kabupaten Mimika Tengah

II. Uraian singkat hasil pengawasan

1. Bahwa koordinasi pantarli pada sabtu 26 februari 2023 tidak ada konfirmasi ke panitia
pengawas pemili atau PANWAS sehingga tidak ada bentuk pengawasan sama sekali dari
PANWAS ke PPS atau Pantarlih
2. Bahwa saya sebagai Panwas sudah berusaha untuk minta koordinasi dari ketua PPS namun
tidak disetujui Oleh ketua PPS kelurahan Timika Indah
3. Bahwa 26 februari 2023 tidak ada kegiatan pengawasan

Timika , 26 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Agustinus Natar

1
2