Rangkuman Mailing List Migas Bulan Februari 2006 mengenai HSE ini membahas tentang

tenggelamnya Bagre Melati di CNOOC SES.

Tenggelamnya Barge Melati di CNOOC SES pada tanggal 29-30 Januari 2006 dapat kita jadikan
pelajaran terutama bagi personil yang akan bekerja di laut lepas.

Untuk kasus barge melati yang berdasar dari informasi sementara, ini adalah akibat dari tidak
berfungsinya salah satu pompa pada barge tersebut. Kalau mau ditelusuri lagi mengapa pompa
tersebut tidak berfungsi, salah satunya apakah plan maintenance systemnya tidak berjalan..?
spare part yang digunakan kualitasnya bagaimana..? skill dari engineer untuk mengatasi
troubleshooting...? dan masih banyak faktor pendukung lainnya.

Untuk lebih jelasnya, silahkan lihat dalam file berikut :

Tenggelamnya Barge Melati 29-30 Jan 2006

Pemberi Topik : Budhi S.

Rekan Migas Indonesia,

Berikut ini saya lampirkan beberapa foto mengenai tenggelamnya Barge Melati di CNOOC SES
pada tanggal 29-30 Januari 2006 yang dapat kita bisa jadikan lesson learnt terutama bagi para
personil yang akan bekerja di laut lepas. Jangan lupakan untuk selalu menggunakan life jacket
demi ketenangan keluarga di rumah. Tidak semua foto ditampilkan agar dokumen berukuran
kecil sehingga bisa didistribusikan via Milis Migas Indonesia.

Keterangan resmi mengenai penyebab terjadinya tenggelamnya Barge Melati ini belum kita
dapatkan dari pihak yang berwewenang. Informasi tidak resmi adalah mengenai kerusakan pada
pompa (terbakar) sewaktu ombak besar, sehingga air laut memasuki barge.

Lihat attachment : Melati Barge 29-30 Jan2006.pdf

Tanggapan 1 : cres_lisa

Pak Budhi,

saya masih awam, tapi kepengen tau sekali. Barge itu fasilitas apa ya?
terimakasih.

Tanggapan 2 : aang

barge itu tongkang. biasanya untuk menambung bulk material kayak batu bara, pasir dan
material lain yang bentuknya granular.

Tanggapan 3 : deddy syam

Mas Budhi,

Terima kasih atas sharing nya ..kalau sudah dapat hasil investigasi dari CNOOC SES nya boleh
juga di share ke kita untuk dapat mereview kondisi barge yang dipunyai masing-masing kita
yang menggunakan barge juga, kami juga ada menggunakan barge di Papua.
Terima kasih,

Tanggapan 4 : ridwan

Mas Budhi,
punyakah hasil investigasi tenggelamnya Barge tersebut ?. overload ?, ato kondisi sudah tua, &
bagaimana kalau terjadi malam hari...

yanglagipenasaran

Tanggapan 5 : Crootth Crootth

yang namanya Incident Investigation itu kan rahasia.... hanya BP Migas dan Perusahaan Minyak
bersangkutan yang tahu..

yang menjadi pertanyaan saya, boleh ngga sih orang yang ada di lokasi mendeskripsikan
ceritanya sendiri ke media atau mailing list seperti ini? apakah dia bisa dituntut kalau
membocorkan cerita ke luar pihak berwenang (BP Migas dan perusahaan minyak/gas terkait?

Mungkin orang legal mau menjawab? atau Pak Kuswo dari BP Migas?

Tanggapan 6 : Dewi Sari

Dear bapak - bapak..

Sebelum Pak Kuswo "turun gunung" untuk menjawab, boleh kiranya saya ikut urun rembug...

Dari sisi legal, kalo Cuma menampilkan foto sih ok2 aja... toh bisa aja.. ada nelayan yang punya
camera digital kemudian mengabadikan, kemudian di kasih ke kompas misalnya...

Yang nggak boleh, mungkin menyebarkan hasil investigasinya.. masalahnya, karena itu bisa
menjadi bagian dari rahasia perusahaan, bahkan jika investigatornya juga independent, tidak
sembarangan untuk menyebarkannya.

Demikian disampaikan, dengan bahasan yang sederhana..

Makasih..

Tanggapan 7 : Boorham Rifai

Wah.... berarti ga bakalan ada lagi film animasi kaya yang punyanya BP yang di Texas City
dong? Btw, saya bener2 tidak mengerti nih, kenapa hasil investigasi insiden/aksiden di BP Texas
bisa dipublish sedangkan insiden/aksiden tenggelamnya Barge Melati ini kok tidak ada (atau
belum ada)? Apakah hal ini tergantung dari kebijaksanaan perusahaan atau tergantung pada
tingkat casualty nya atau yang lainnya? Terima kasih...

Tanggapan 8 : Dewi Sari

Bapak - bapak yang baik,...

Yang dimaksud tidak dapat sembarangan dirilis investigasinya, karena investigasi itu juga
melalui proses yang tidak mudah. Demikian juga saat mulai kapal direncanakan dirental tentu
juga tidak sembarangan, semua harus menggunakan "hitam di atas putih" bahkan untuk suatu
pendapat sekalipun yang berkaitan dengan hal ini.
Tentu saja bagi banyak kasus memang telah dirilis di berbagai media, yang jika kita baca juga
disertai dengan hasil investigasi oleh pihak yang berwenang. Penyelidikan hasil itu juga melalui
beberapa tahap, disertai dengan pemberian pendapat yang resmi dan hasilnya juga diharapkan
dapat menjadi pelajaran bagi semua pihak, khususnya bagi keselamatan bersama.

Nah untuk bahasa - bahasa teknis dari sisi HSE tentu rekan - rekan HSE lebih tau deh...Sangat
bagus jika dapat diberikan suatu masukan mengenai bagaimana peran HSE dan apa yang
dilakukan, proses investigasi, serta bagaimana menyikapi kecelakaan seperti ini.

Begitu...Semoga bermanfaat dan dapat menjadi bahan diskusi yang "berisi" dan tidak menjadi
debat kusir yang tidak perlu... Terimakasih....

Tanggapan 9 : Alex Herianto

Rekan Migas,

Ini kasus yang kedua setelah dulu tahun 1996, Barge Duta juga tenggelam (zamannya Maxus),
penjelasan teman2 yang dulu di maxus sederhana, Barge Master Salah Parkir...
^_^
Oleh sebab itu, barge Master yg Qualified (senior) harusnya gak membiarkan ini terjadi.

Gimana rekan2 semua? reasonable gak ya?

Tanggapan 10 : Syafiuddin Burhan

Sedikit tambahan dari saya, terlalu simple untuk sebuah hasil investigasi yang lebih menekankan
kepada root cause analysis, mengapa salah parkir...? apakah memang barge masternya yang
kurang pemahamanya..? apakah mooring systemnya tidak sesuai...? ataukah ada eksternal factor
lain yg memaksa barge master tsb harus "parker" ditempat tsb, dsb.. Saya rasa sebelum memulai
project offshore yang melibatkan penggunaan beberapa armada2 pendukung tentu sudah
mengadakan risk assessment tentang kondisi-kondisi operasional yang akan dilakukan
dilapangan.

Sedangkan untuk kasus barge melati yang berdasar dari informasi sementara yang saya ketahui,
ini akibat dari tidak berfungsinya salah satu pompa pada barge tsb, kalau mau ditelusuri lagi
mengapa pompa tsb tidak berfungsi, salah satunya apakah plan maintenance systemnya tdk
berjalan..? spare part yg digunakan kualitasnya bgm..? skill dari engineer utk mengatasi
troubleshooting...? dan masih banyak factor pendukung lainnya.

Tentu kita berharap hasil investigasi dapat disharing kepada kita, seperti contoh kasus ledakan
di BP, sehingga dapat menjadi lesson learned buat kita semua....

Tanggapan 11 : wendy junaedi

maaf saya yg awam ini mau tanya,

informasi yg saya terima, menyebutkan bahwa penyebab tenggelamnya barge melati adalah
karena tidak berfungsinya salah satu pompa, itu pompa apa ya? yg tidak berfungsinya bisa
menyebabkan barge tsb tenggelam, kalo sedemikian pentingnya itu pompa, apa gak ada
cadangannya?lagian bukannya di kapal itu ada beberapa system (critical) yg saling terkoneksi,
jadi pompanya bisa "pinjam" dari system yg lain.
saya berharap, hasil investigasinya bisa dipublikasikan.
Tanggapan 12 : trika pitana

Bapak2x dan Ibu2x,

Setahu saya casualty investigation merupakan suatu proses untuk menyelidiki penyebabnya
kecelakaan. Tujuannya sebaai pembelajaran agar kasus serupa tidak terjadi lagi, seperti kasus
exxon valdes, kapal milik perusahaan minyak di Amerika yang tenggelan di Prince William
SOund, atau kasus lainnya seperti kapal cepat slipper. Kalo di UK ada bidang atau departemen
khusus yang menangani investigasi, yaitu MAIB ( Maritime Accident Investigation Beureau),
kalau di Norway biasanya yang menangani adalah DNV. Mereka memang punya dana khusus
u/ menangani persoalan ini. Biasanya mereka akan mendevelop Time Line. Kejadian2x yang
sebenarnya terjadi sebenarnya bagaimana. Hal ini merupakan kerja Tim, seluruh orang yang
memiliki kaitannya akan bergabung u/ membuat Time line. Semua crew yang berada di Kapal
dan yang bisa menjadi saksi di wawancarai, sehingga tahu betul proses kejadian. Fungsi proses
ini adalah: memberikan rekomendasi:

Regulatory Aspect
Enforcement Aspect
Educational Aspect
Safety Scientific Asepcts

Mungkin itu aja urun rembuk saya

Tanggapan 13 : Fredhi Agung P

sebagai informasi,
Kalau barge itu telah dikelaskan, maka barge itu harus memiliki ballast piping system yang
sedemikian rupa sehingga sehingga jika pompa utama tidak bisa difungsikan maka harus ada
pompa cadangan. Dan antara pompa ballast dan bilge sytem tidak boleh menjadi satu system
meskipun pompanya bisa menjadi satu. demikian mungkin bisa dapat dijadikan informasi.

Tanggapan 14 : Satya Paramita

Dear rekan milis,

Berhubung saya org awam, saya mau bertanya kepada teman2 semua.. sebelumnya saya
kutipkan pernyataan dari ibu sari dulu..

-----------------------
"Dewi Sari" dewisari@elnusadrilling.com

Dari sisi legal, kalo Cuma menampilkan foto sih ok2 aja... toh bias aja.. ada nelayan yang punya
camera digital kemudian mengabadikan, kemudian di kasih ke kompas misalnya...

Yang nggak boleh, mungkin menyebarkan hasil investigasinya.. masalahnya, karena itu bisa
menjadi bagian dari rahasia perusahaan, bahkan jika investigatornya juga independent, tidak
sembarangan untuk menyebarkannya.
---end of quote---

Pertanyaan saya, sampai sejauh mana definisi "rahasia perusahaan" diatas. Sedalam apakah
dirahasiakannya?? apakah seluruh hasil investigasi?

Maksud saya, seperti ini,

Memang di satu sisi, kecelakaan seperti ini dapat menjadi bumerang bagi perusahaan, artinya
nama baik perusahaan bisa menjadi sangat buruk. namun, di lain pihak kecelakaan yang "fatal"
ini sebenarnya bisa dijadikan "bahan pelajaran" untuk perusahaan sejenis (bahkan untuk
mahasiswa sekalipun) untuk dapat lebih mengutamakan HSE.
Saya yakin, setiap perusahaan sudah memiliki metode risk management yang telah disesuaikan
dengan kondisi masing-masing.

Namun, yang saya pelajari waktu kuliah dulu, resiko dan masalah2 yang menyangkut soal HSE
ini terus berkembang dan bukanlah hal yang yang mudah membuat resiko ini menjadi Nol sama
sekali. Dulu pas saya kuliah, rasanya sulit sekali mencari contoh tentang "kecelakaan kerja di
dunia migas dan penanggulangannya" (biasanya hanya terdapat berita tentang kecelakaannya
saja, penanggulangannya cukup sulit dicari) tentu saja yang real terjadi.... (tapi mungkin jg saya
yang kurang jago searching..) untungnya ada mata kuliah Kerja Praktek.. jadi yah... bisa dapat
gambaran lah, untuk penanggulangan HSE ini.....

Pertanyaannya : sejauh mana masalah HSE (kecelakaan dan penanggulangannya) bisa

dipublikasikan kepada masyarakat umum (dalam hal untuk memberikan "pembelajaran" kepada
perusahaan lain dan juga para mahasiswa dalam menganalisa kasus HSE tersebut)???

mohon pencerahannya. terima kasih.

Tanggapan 15 : iwan aryawan

Saya ingin ikutan berkomentar, mohon dikoreksi kalau salah.

Saya kira isu safety sudah merupakan tuntutan jaman di era globalisasi ini. Kata 'HSE' sekarang
sudah tidak asing lagi, walaupun masih banyak yang belum yakin singkatan apa itu. Bahkan di
Inggris untuk urusan safety ini ada badan khusus yang menangani. Believe it or not namanya
'HSE' juga. Tapi yang ini Health and Safety Executive.

Di negara2 maju masalah safety ini sudah dikampanyekan sedemikian rupa dengan harapan
'safety' tidak hanya merupakan tanggung jawab perusahaan. Tetapi juga tanggung jawab
individu. Jadi setiap individu diharapkan untuk mencegah bahkan melaporkan setiap kejadian
atau keadaan yang bisa mengakibatkan kecelakaan. Laporan bulanan/taunan perusahaan2-pun
sekarang mencantumkan level HSE, sebagai salah satu barometernya.

Mudah-mudahan di Indonesia faktor safety atau keselamatan ini bisa dijadikan tanggung jawab
bersama juga. Adalah resiko perusahaan untuk mempertanggungjawabkan, kalau memang
terbukti perusahaan tersebut mengabaikan faktor keselamatan. Investasi dibidang keselamatan
dampaknya akan jauh lebih baik daripada investasi untuk 'menutupi' berita kecelakaan, dengan
dalih apapun (rahasia perusahaan dll.).

Saya setuju kalau mailinglist Migas ini bisa juga berfungsi sebagai badan independent (semacam
watch dog) untuk masalah keselamatan di industri migas di Indonesia. Syukur-syukur BPMigas
juga setuju dan memberikan semacam 'perlindungan' hukum. Toh ini semua untuk kemajuan
kita semua.

Terus terang saya juga berminat untuk mengetahui penyebab kecelakaan barge tersebut. Dengan
harapan kita semua bisa mengambil pelajaran.

Tanggapan 16 : Fad

Yth, Saudaraku.
Saya juga mau menambahkan sedikit khususnya masalah HSE/K3LL, yang jelas untuk semua
perusahaan minyak mereka mempunyai standar HSE yang baku (high isk/ resiko tinggi) karena
berhubungan dengan minyak & gas yang mudah ekali terbakar , baik itu standar HSE
perusahaan tersebut atau standar SE/K3LL yang dikeluarkan oleh pemerintah RI khususnya
untuk perusahaan minyak.

Untuk kegiatan pengeboran lepas pantai, biasanya ada persyaratan khusus ntuk para karyawan
yang bekerja diarea tersebut contohnya :
- sudah dilakukan MCU ( Medical Check Up) oleh rumah sakit yang ditunjuk cek up setahun
sekali)
- sudah pernah training Sea Survival, fire & Fighting, First Aid, Helicopter afety Training dll,
bersertifikat dan dikeluarkan oleh perusahaan training
yang mempunyai spesialisasi untuk training tersebut.
- safety training untuk pelaksanaan pekerjaan diarea tersebut, Work Permit, JSA, rigging
procudure, shipping procedure, kartu STOP.
- perlengkapan PPE (personal protective equipment)
- peralatan / tools yang dibawa juga akan di inspeksi, karena ada spesifikasi peralatan yang
boleh dibawa.
- induction, safety talk, safety alert, adalah hal-hal yang rutin setiap hari dilakukan.
- mereka akan diberikan passpor yang menyatakan bahwa mereka bisa bekerja diarea tersebut.

Khusus untuk pelaksanaan pekerjaan disitu ada Work Permit dan JSA (Job Safety Analysis)
biasanya setiap pekerjaan ada JSA yang berisikan, nama pekerjaan, no.JSA, penanggung jawab
dan nama pekerja. step pekerjaan, identifikasi resiko, akibat dari resiko, faktor resikonya berapa,
dipastikan lagi resikonya dan berapa resikonya.

Jika mereka yang bekerja adalah para sub-kontraktor ada persyaratan dari BPMIGAS (
no.007/PTK/VI/2004 ) yang mensyaratkan dilakukan pra-kualifikasi terhadap para sub-
kontraktor khususnya mengenai pelaksanaan & Administrasi HSE / K3LL diperusahaan
mereka. Akan dinilai sesuai dengan skore yang didapat. Low, medium atau high.Pra-Kualifikasi
ini akan direview lagi setiap tahun.

Demikian saja, mohon maaf sekiranya ada salah.

Tanggapan 17 : Crootth Crootth

Emang ada hubungannya antara MCU, Basic Sea Survival Training,JSA, Paspor HSE, dll di
bawah ini dengan failure pompa utama di barge melati?? Rasanya ko janggal menghubungkan
antara process safety dengan behavioral safety?

Tanggapan 18 : Arie

Daripada menerka-nerka, lebih baik kita tunggu saja laporan resminya dari pihak CNOOC dan
BP Migas. Kalau kita hanya melihat dari poto2nya saja, epertinya sulit untuk men-judge factor
yang menyebabkan kecelakaan ersebut.

Tanggapan 19 : Aroon Pardede

Sori (baru) nimbrung,

kayaknya sih, seperti posting2 diatas, saya rasa kurang etis bila incident eport ini dipublikasikan.
Ini akan berpengaruh kepada citra perusahaan CNOOC SES) dan (mungkin) perusahaan
pemiliki barge tersebut (apabila bukan punya CNOOC).
Saya rasa, untuk lesson learnt, itu boleh-boleh saja, akan tetapi, lebih baik, tidak langsung
dikaitkan dengan incident tertentu, yang, menyebutkan engan detail kejadian, mulai dari nama
barge, lokasi dan pemilik/pemakai arge tersebut.

Kalau boleh kasih saran sih...., gimana kalau incident report ini direlease, anpa menggunakan
identitas yang jelas (contoh, barge A, di perairan B, dipakai oleh perusahaan C). Jadi, kita bisa
belajar dari kejadiannya, tanpa arus membentuk image tertentu terhadap perusahaan tertentu.

Pada pokoknya kan, kita ingin tahu bagaimana kegagalan (failure) dapat erjadi, apa penyebab
(root cause) nya, dan dari sana, kita bisa belajar apa indakan perbaikan dan tindakan pencegahan
(corrective action) supaya hal yang sama/mirip dapat dihindarkan terjadi lagi ditempat dan
waktu yang lain. bukan begitu??

Tanggapan 20 : Achmad Dahlan

Adik DAM,
Aku sepakat dengan kamu agar jangan di Gebyah Uyah begitu...., Pump failure dibilang lack of
MCU sebagai asic causesnya. (Cak Nanang : Basic causes sementara ini kita anggap sama
dengan Root Causes, atau kita extend lagi dianggap sama dengan System Causes). Memang
kalau di hubung-hubungkan bisa nyambung tapi kan bukan begitu akar permasalahannya.

Sepakat lagi dengan DAM kalau kita baca buku RCM-nya John oubray-pun tidak ada yang
mengarah ke MCU baik di level tertinggi hingga yang terendah. So itulah makanya aku bilang
jangan di paksakan terhubung.

Lack Of MCU tidak ada dalam listnya Basic causes....., Cak Haris tolong dikoreksi), jadi kalau
ada suatu ejadian (tidak ada hubungannya dengan barge Melati nih) ang penyebabnya
mengarah ke MCU harus di gali lagi : enapa tidak di MCU? dll.

Kesimpulan yang paling enak, mudah, ceroboh (sehingga terkadang dianggap poor) dari suatu
investigasi kecelakaan dalah kesimpulan yang hanya fokus pada Human error..., gampang saja
kan Human Error... BBS... dll.

So sekali lagi saya tidak mendukung simpulan MCU sebagai penyebab tenggelamnya Barge
melati.

Kalau kita belajar RCM memang ada dalam bagian relationship between maintance schedule and
RCM decission misalnya: Propose task-nya adalah Check Tension of main rive chain (monthly)
by mechanic. Apakah lalainya mechanic yang begini yang dimaksud pak ARIA di email
sebelumnya? atau sekedar MCU tidak dilakukan sebagai penyebabnya?

Anyway buat Cak Nanang yang nawarin software Incident Investigation boleh juga saya minat
tuh..., tapi perlu diingat bagi rekan-rekan semua bahwa SOFWARE itu adalah hanya tools untuk
melakukan kompilasi dari data yang kita entry. Jadi kejelian kita dalam melakukan investigasi
sangat menentukan efektif apa tidak rekomendasi yang kita keluarkan.

Tanggapan 21 : "Crootth Crootth"

All....
Software itu seperti Najis in Najis Out.... Kalau yang dimasukin najis, keluarnya juga najis...
bukan begitu ustadz Weby?
Sepanjang pengetahuan saya bersahabat/bermusuhan software, yang paling mendasar untuk
dikuasai adalah filosofi fundamental tentang ilmu yang sedang disoftware in... tanpa ini software
hanyalah alat yang bisa jadi sangat tidak berguna..
Contoh kasar adalah saya pernah memeriksa hasil Hysis 3.2 (software simulasi proses) seorang
process engineer yang menyatakan density si Oil adalah 45 lbs/cuft padahal sehari sebelumnya
saya jelas menyatakan API degree-nya adalah 22... yang kontan hasil simulasinya semuanya
keliru..... mana udah kadung diprint sebanyak hampir seratus lembar pula... kan kasian udah
capek2 ngeprint eh salah...
Yang lain adalah waktu ngejalanin OLGA 2000 (software simulasi multiphase flow dynamic),
saya sangat pengen tahu performance compressor yang dimasukkan oleh si bule dalam simulasi
OLGA nya, setelah dipelajari ternyata performancenya agak2 ngawur... jadilah kita juga ragu
dengan hasil simulasi si bule itu...
Ngga jauh beda dengan software incident investigation macam tapROOT, SCAT dan
sebagainya.. kalau kita yang njalanin aja kurang tahu beda/kesamaan antara Basic Cause dan
Intermediete Cause dst yah ngejalanin software sama halnya dengan Najis In dan Najis Out....

Tanggapan 22 : Martin Wetik

Salam hormat,

Baru ingin nimbrung nih setelah tergelitik mengamati sekian lama. Apa kabar pak Budhi?

Menurut hemat saya, bapak2 dan ibu selain sharing juga saling uji pengetahuan dan kompetensi
yang semuanya saya lihat lebih mengarah kepada kemampuan dan kedigdayaan sistem. Adakah
yang berpikir mengenai kedigdayaan alam sebelagai salah satu faktor penyebabnya?

Sebaik apapun sistem yang dimiliki, semahir dan sebaik-baiknya safety behavior crew diatas
kapal tetapi bila sudah dihadapkan pada situasi terjadi loss ... "akal sehat" akan serta merta
menjadi "akal bulus" untuk upaya bertahan hidup. Jangankan mikirin dan ngecek pompa, untuk
jalan dan bergerak diatas geladak saja sudah susah setengah mati .....

Satu hal yang saya catat, barge tersebut memang naas karena sedang berada ditempat yang salah
dan beroperasi atas perintah yang tidak mencermati kedigdayaan alam. Bukankah sebelumnya
fenomena alam sudah memberikan rentetan tanda-tanda?

Bagi saya, semua komentar dan pendapat bapak-bapak dan ibu prinsipnya OK-OK saja dan
disini saya hanya menambahkan faktor lain yang juga perlu dipertimbangkan. Upaya-upaya
dalam sistem manajemen resiko (Managing Risk) lebih banyak berperan sebagai "prevention",
bagaimana halnya dengan "minimize" berupa "response" bila loss itu terjadi. Belum ada yang
ngebahas sampai pada tahap tersebut? Bisa jadi Barge-Melati tidak tenggelam jika response-nya
tepat .....

Training saja tidak akan cukup mewakili kecakapan dan kompetensi dalam keadaan realistic
karena masih dalam bentuk simulasi atas asas berandai-andai. Bisa juga saya salah berkomentar
karena sampai saat ini belum melihat foto2 yang katanya dilampirkan dalam mail-ist ini dan
opini saya adalah dilandaskan bahwa situasi laut saat ini dalam tahap untung-untungan ... jika
memilih, saya pilih tidak melakukan aktifitas ke laut ... jika tetap harus berangkat, maka
contingency & emergency plan harus digandakan ..... sisanya, waspada, kesigapan dan antisipasi

Tanggapan 23 : Achmad Dahlan

Mengomentari Mas Aria dan cak DAM

ARIA : 1. Bila si A tidak melakukan MCU, (ternyata memang si A tidak boleh ke offshore
karena suatu sebab... dan di paksakan ke offshore). Kalau kebetulan bapak A ini sebagai penjaga
pompa, si A seharusnya melakukan maintenance pompa setiap hari (karena kondisinya
memang tidak kuat di offshore maka dia hanya maintenance 1 minggu sekali) maka mungkin
menyebabkan tidak bekerjanya pompa bila diperlukan maka --> accident. (2) Bila si B tidak ikut
BSS, pada saat kejadian dia panik... menyebabkan org lain panik... akan membahayakan
keselamatan dia dan org lain juga.

DHL : Ya kalau di hubung-hubungkan begini jadi nyambung juga mas Aria... anyway, Tapi
apakah ini adalah basic causesnya? atau dengan kata lain kalau dilakukan MCU nanti tidak
akan terulang accident serupa? jika jawabnya iya berarti anda benar... Karena dalam accident
investigation salah menelorkan rekomendasi akan berakibat tidak effective dalam mencegah
recurrent dari sebuah kejadian.

DAM : Emang ada hubungannya antara MCU, Basic Sea Survival Training,JSA, Paspor HSE, dll
di bawah ini dengan failure pompa utama di barge melati?? rasanya ko janggal
menghubungkan antara process safety dengan behavioral safety?

DHL : Kok janggal..., memang terkesan janggal Failure Pompa Utama dikaitkan dengan MCU,
JSA apalagi Basic Sea Survival. Mungkin perlu dipertanyakan Investigationnya. Tapi kalau mau
dihubung-hubungkan ya bisa saja DAM mungkin waktu bikin Failure Mode and Effect analisys
lagi tidak sehat(pikira/fisik), atau malah tidak dibuat dll. Atau malah tidak pernah dilakukan
inspection baik Static ataupun Rotating fasilitynya sehingga Reliabilitynya rendah.

So dari pada berandai-andai begini baiknya nunggu hasil Investigasi yang benar aja. Karena
kalau MCU dianggap sebagai basic causesnya harusnya ditanyakan lagi Kenapa si tukang
Maintenance kok tidak Ikut MCU...? Jika jawabannya adalah beliau terlalu sibuk dengan kerjaan
dan tidak Sempat MCU berarti Basic Causesnya kira-kira "(Job Factor)Inadequate Work
Planning" diganti orang barupun kalau caranya tetap begitu pasti ngga sempat MCU lagi.

Sekali lagi aku bukan mendukung MCU sebagai penyebab dasarnya Accident ini..., aku juga
berpikir kok janggal sepertinya penggaliannya terhenti disitu....

Tanggapan 24 : Crootth Crootth

Mas Dahlan,

Menurut teori chaos dalam ilmu matematika murni memang "bisa saja" semua hal di dunia ini
berhubungan... misalnya saya yang batuk di Kutai Kertanegara bisa menyebabkan Paris Hilton
hamil (????)... tapi saya kira terlalu mengada-ngada operator yang tidak MCU dapat
menyebabkan pompa rusak...

Lagian dalam ilmu Failure and Mode Effect Analysis (oleh orang-orang Reliability ditambahkan
criticality menjadi FMECA) tidak pernah ditambahkan klausul "operator tidak/belum MCU", ini
dari banyak laporan FMECA yang saya ketahui lho...

Buat saya pribadi, sepanjang berkutat di Process Safety, tidak sepatah kalimatpun yang
menyebutkan tidak melakukan MCU menjadi basic cause dari sebuah insiden process
safety...lagian kalau dirunut lebih jauh, MCU hanyalah intermediete/contributing cause dari
kecelakaan transportasi misalnya... basic cause nya yah lagi lagi adalah perilaku/behavior tidak
sehat dari si pekerja (makan sembarangan, kurang istirahat, terlalu menggebu-gebu main wanita,
dsb)
Dalam ilmu Safety Integrity Level (sumber Ed Marszal, 2005), kemungkinan kesalahan operator
yang terlatih disetarakan dengan faktor 0.01 - 0.1 (satu kali kesalahan dalam 100 kesempatan),
sementara untuk operator yang biasa faktornya adalah 0.1 - 1 ( satu kesalahan dalam 10
kesempatan)... kalau tidak MCU yah bisa saja dimasukkan di sini tapi sekali lagi berapa persen
sih kontribusi tidak MCU terhadap kesalahan operator?? apakah dia basic cause? saya sangat
yakin jawabannya "TIDAK".

Tapi anyway saya coba cari sekali lagi kaitan antara MCU dengan kecelakaan, mungkin saja
memang ada, seingat saya dalam konferensi process safety di Eropa (Praha, Rep. Ceska, 2005)
yang diselenggarakan oleh EPSC (European Process Safety Center) dibahas masalah Human
Behavior on Safety dalam puluhan presentasinya...

Sekali lagi saya underlined pernyataan saya, kok yah janggal menghubungkan MCU dengan
failure pompa??

Tanggapan 25 : Nanang Jamil

Emang asyik mengikuti diskusi para empu safety, saya jadi ingin bertanya lebih dalam lagi..

1. Apakah Basic Causes disini sama pengertiannya dengan Root Cause ?

2. Kalau ndak sama apakah perbedaan antara basic causes dan root causes tersebut ?

terima kasih atas masukannya. nanang jamil.

NB: sekalian kalau ada yang ingin belajar root cause analysis dengan software TAPROOT, bisa
main-main kerumah saya.