Jl. Cabe Raya No.100 Kel. Pondok Cabe Udik RT 05 RW 005 Kec.

Pamulang Kota Tangerang Selatan Telp 021

7426366/ 021 74711292 email: tigamandiri2000@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TIGA MANDIRI

NO : ... / SK-I / VI / 2019
TENTANG
PEMELIHARAAN PRASARANA KLINIK TIGA MANDIRI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemeliharaan sarana dan prasarana agar dapat
digunakan sesuai kebutuhan dan peraturan yang berlaku;
b. bahwa pemeliharaan sarana dan prasarana harus dilakukan sesuai dengan
SPO yang berlaku;
c. bahwa pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana sebagaimana
tersebut pada huruf “a” dan “b” di atas, dipandang perlu membentuk tim
pemeliharaan sarana dan prasarana;
d. bahwa tim pemeliharaan sarana dan prasarana Klinik Tiga Mandiri perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Dokter Penanggung Jawab;

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

b. Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Tim pemeliharaan sarana dan prasarana Klinik Tiga Mandiri terdiri dari :
1. Pembantu pengurus barang
2. Penanggung jawab penanganan lingkungan fisik dan kebersihan
lingkungan
3. Penanggung jawab kendaraan
4. Penanggung jawab ruangan
Kedua : Susunan tim pemeliharaan sarana dan prasarana sebagaimana tertuang pada
surat keputusan dokter penanggung jawab;
Ketiga : Uraian tugas dan tanggung jawab tim pemeliharaan sarana dan prasarana
Klinik Tiga Mandiri sebagaimana tertuang pada SPO dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Keempat : Pemeliharaan sarana dan prasarana dilakukan secara berkala dan
dilaksanakan sesuai prosedur yang berlaku;
Kelima : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya surat keputusan ini
sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan klinik;

1
Keenam : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali jika terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Tangerang Selatan

Pada tanggal ..............................
PENANGGUNG JAWAB KLINIK TIGA MANDIRI

dr. Adhy Purnawan, M.Kes

2
Lampiran :

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TIGA MANDIRI

Nomor : ...../SK-1/VI/2019
Tanggal :

SUSUNAN TIM PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

Pembantu Pengurus Barang : Susi Wahyuni, Amd.Keb

DIVISI NAMA

PARKIRAN ABDUL AZIS

MUSHOLA DEWI RATNASARI
AMBULANCE PARMIN
AC ALIN
AIR TRI WAHYUDI

PENE PENERANGAN/LISTRIK BIBOB PARANDI

AP APAR DESI PUTRI
PENAMPUNGAN LIMBAH WIWIK FITRININGSIH
RUANG LAKTASI NUR IRFANILAILY
GENSET BIBOB PARANDI

Ditetapkan di Tangerang Selatan

Pada tanggal ..............................
PENANGGUNG JAWAB KLINIK TIGA MANDIRI

dr. Adhy Purnawan, M.Kes

3
LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II
NOMOR : / SK / PUSBUII / IV / 2016
TANGGAL : 1 APRIL 2016
TENTANG : TIM PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS BONTANG
UTARA II

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

TIM PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS BONTANG UTARA II

I. PEMBANTU PENGURUS BARANG

A. Uraian Tugas
1. Mencatat seluruh barang milik daerah yang berada di Puskesmas Bontang Utara II
baik yang berasal dari APBD, maupun perolehan lain yang sah ke dalam Kartu
Inventaris Barang (KIB), Kartu Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan
Buku Induk Inventaris (BIl), sesuai kodefikasi dan penggolongan barang milik
daerah.
2. Bersama tim melakukan pemantauan dan monitoring pemeliharaan sarana dan
prasarana secara berkala.
3. Melakukan monitoring dan dan update persediaan barang inventaris dan
mencatatnya ke dalam kartu persediaan.
4. Membuat Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang
Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada
di Puskesmas Bontang Utara II untuk diserahkan ke Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan.
5. Menyiapkan usulan penghapusan barang milik daerah yang rusak atau tidak
dipergunakan lagi.

B. Tanggung Jawab
1. Melaksanakan pengelolaan barang inventaris sesuai standar dan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas

II. PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

A. Uraian Tugas
1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak/SBBK (Surat Bukti Barang Keluar).

4
 2. Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui pemeriksaan/pengujian.
3. Membuat/menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, Berita Acara
Pemeriksaan dan SBBK.
4. Membuat dan menyerahkan laporan penerimaan barang kepada pengurus barang.

B. Tanggung Jawab
1. Melakukan pengelolaan penerimaan barang/hasil pekerjaan sesuai standar dan
ketentuan yang berlaku.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan puskesmas

III. PENANGGUNG JAWAB PENANGANAN LINGKUNGAN FISIK DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

A. Uraian Tugas
1. Mengidentifikasi lingkungan fisik puskesmas yang perlu dipelihara termasuk
instalasi listrik, air, ventilasi, APAR, IPAL, TPS, dll.
2. Mengkoordinir penyusunan dan pemantauan prosedur terkait penanganan
lingkungan fisik dan kebersihan lingkungan.
3. Menyusun jadwal pemeliharaan pengamanan lingkungan fisik dan kebersihan
lingkungan.
4. Mengkoordinir, memantau dan mendokumentasikan pelaksanaan pemeliharaan
lingkungan fisik dan kebersihan lingkungan.
5. Mengkoordinir perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan pelatihan-
pelatihan terkait pengamanan lingkungan fisik.
6. Mengusulkan perbaikan sarana/prasarana lingkungan fisik.
B. Tanggung Jawab
1. Merencanakan, melaksanakan, memonitoring, dan mengevaluasi pelaksanaan
pengamanan lingkungan fisik dan kebersihan lingkungan puskesmas.
2. Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait pelaksanaan
pengamanan lingkungan fisik dan kebersihan lingkungan.

IV. PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN

A. Uraian Tugas
1. Mengidentifikasi jenis pemeliharaan rutin kendaraan.
2. Memantau dan melakukan pemeliharaan rutin kendaraan serta melaporkan secara
berkala kondisi kendaraan kepada Kepala Puskesmas/Kasubag Tata Usaha.
3. Memeriksa dan memastikan kelengkapan surat-surat kendaraan termasuk masa
berlakunya.

5
 4. Memastikan penggunaan kendaraan sesuai dengan peruntukannya dan mematuhi
ketentuan keselamatan berkendara.
5. Mengusulkan perbaikan kerusakan kendaraan kepada Kasubag Tata Usaha atau
Subag Umum Dinas Kesehatan.

B. Tanggung Jawab
1. Memastikan pemeliharaan kendaraan terlaksana sesuai jadwal dan
prosedur/ketentuan yang berlaku.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan pemeliharaan kendaraan kepada pimpinan
puskesmas.

V. PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

A. Uraian Tugas
1. Mengidentifikasi jenis sarana prasarana yang ada di ruangan, termasuk alat
kesehatan.
2. Menyusun jadwal pemeliharaan setiap sarana prasarana.
3. Bersama Tim Mutu Klinis melaksanakan pemantauan berkala terhadap prosedur
dan pelaksanaan pemeliharaan alat kesehatan (fisik, sterilisasi, kalibrasi, dan
validasi)
4. Bersama PJ Penanganan Lingkungan Fisik dan Kebersihan Lingkungan
mengkoordinir dan memverifikasi pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana.
5. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana di ruangan.
6. Memastikan penerapan 5R (Ringkas, Resik, Rapi, Rajin, Rawat) di ruangan.
7. Membantu pengurus barang dalam pemantauan dan pencatatan barang inventaris
dalam Kartu Inventaris Ruangan.
8. Mengusulkan permintaan perbaikan sarana prasarana di ruangan

B. Tanggung Jawab
1. Memastikan pelaksanaan tugas sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
2. Melakukan koordinasi lintas tim dan lintas program terkait pelaksanaan tugas.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pimpinan Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II

6
 ZULFADLIANSYAH NUR