PETUNJUK SINGKAT PENGISIAN

UMUM
1 Cermati dan pahami Definisi Operasional dari Indikator yang dinilai
2 Yang perlu diisi adalah pada kolom yang berwarna " KUNING"
3 Isikan/atau baca secara beurutan sesuai dengan no dari judul sheet (mis 01 Juknis)
4 Jika di Puskesmas tidak ada indikator sub variabel maka pada isian yang berwarna kuning dibiarkan saja.
Pada Sheet " 02 Tabel Bantu" diisi :
1 Isikan Nama Pukesmas yg warna kuning
2 Isikan Tahun PKP yg warna kuning
3 Isikan tabel bantu Kinerja Upaya Kesehatan yang berwarna kuning

Pada Sheet " 03 Kinerja UPK" diisi :

1 Hanya disisi pada kolom yang berwarna yang lain tidak perlu diisi krn rumus

Pada Sheet "04 Manajemen" diisi :

1 Hanya diisi pada kolom 8 yang berwarna Nilainya : 0, 4, 7 atau 10

Pada Sheet "05 Manajemen" diisi :

1 Hanya diisi pada kolom yang berwarna yang lain tidak perlu diisi krn rumus

Pada Sheet "06 Rekap dan Kesimpulan" tidak perlu diisi apa apa karena rumus.

Pada Sheet "Interpretasi Nilai PKP" hanya rangkuman bersifat umum.

 TABEL BANTU
PUSKESMAS KOTAGAJAH
TAHUN 2022

TABEL BANTU KINERJA UPAYA KESEHATAN

VARIABEL SUB VARIABEL PERHITUNGAN

Jumlah Akseptor KB Jumlah Akseptor KB Capaian Analisa

Target yg DO %
2) Akseptor KB Drop Out
< 5 #DIV/0! #DIV/0!
Jmh Peserta KB yg Jmh Peserta KB
mengalami
e. Pelayanan 3) Peserta KB mengalami komplikasi Komplikasi
Keluarga Berencana
(KB) < 5 #DIV/0! #DIV/0!
Jmh Peserta KB yg Jmh Peserta KB
mengalami efek
4) Peserta KB mengalami efek samping samping

< 5 #DIV/0! #DIV/0!

Jmh Balita Garis Jmh Balita yang
Merah (BGM) ditimbang
3) Balita BawahGaris Merah (BGM)
< 2 #DIV/0! #DIV/0!

c. Pemantauan Status Jmh Ibu Hamil Kurang Jmh Ibu Hamil

Gizi 5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Energi Kronis (KEK)
< 9 #DIV/0! #DIV/0!
Jmh Balita Pendek Jumlah Balita
8) Balita pendek (Stunting) (Stunting)
< 8 #DIV/0! #DIV/0!
 Perkiraan Balita Diare adalah 20% x 843/1000 pddk adalah angka kesakitan
diare Kab)
a. Diare 1) Pelayanan Balita Diare

0.2 0.84 -
Perkiraan angka Pnemonia Balita adalah 2,23% x Jml Balita
b. ISPA (Infeksi
Saluran Pernapasan 1) Penemuan penderita Pneumonia balita
Atas) 0.0223 -
Jmh Pasien Kusta Jumlah Pasien Kusta
3) Angka kecacatan tingkat 2 Cacat Tk 2
< 5 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jmh Penderita baru Jmh Penderita baru
pasca pengobatan pasca pengobatan
c. Kusta dengan score dengan score kecacatan
6) Penderita baru pasca pengobatan kecacatannya tidak
dengan score kecacatannya tidak bertambah bertambah atau tetap
atau tetap

< 5 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

f. Demam Berdarah Jumlah kematian DBD Jumlah Kasus DBD
Dengue (DBD)
4) Angka kematian DBD
< 1 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
1. Pelayanan Non Jumlah Rujukan Jumlah Rujukan Rawat
Rawat Inap Rawat Jalan Non Jalan
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik Spesialistik
< 5 #DIV/0! #DIV/0!
 KINERJA UPAYA KESEHATAN
PUSKESMAS KOTAGAJAH
TAHUN 2022
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Variabel Rata- rata Program Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
UKM ESSENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
a. Tatanan Sehat 143.4 BAIK
1) Rumah Tangga Sehat yang memenuhi minimal 10 62 RT 5,748 3564 3116 54.2 87.4 TIDAK
indikator PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi minimal 9 indikator 62 IP 45 28 43 95.6 153.6 TERCAPAI
PHBS
(klasifikasi IV)

3) Institusi Kesehatan yang memenuhi 62 IK 20 12 20 100.0 166.7 TERCAPAI

minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6 indikator PHBS 62 TTU 80 50 73 91.3 146.0 TERCAPAI
(klasifikasi IV)
5) Tempat Kerja yang memenuhi 62 TK 128 79 104 81.3 131.6 TERCAPAI
minimal 8 indikator PHBS Tempat- Tempat Kerja (klasifikasi
IV)

6) Pondok Pesantren yang memenuhi 62 Ponpes 7 4 7 100.0 175.0 TERCAPAI

minimal 9 indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
b. Intervensi/ Penyuluhan 137.6 BAIK
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 75 Posyandu 28 21 28 100.0 133.3 TERCAPAI
minimal 12 kali dalam setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan minimal 75 Sekolah 45 34 34 75.6 100.0 TERCAPAI
12 kali dalam setahun
3) Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan minimal 2 62 IK 20 12 20 100.0 166.7 TERCAPAI
kali dalam setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU minimal 2 kali dalam 62 TTU 80 50 67 83.8 134.0 TERCAPAI
setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja minimal 2 kali 62 TK 128 79 92 71.9 116.5 TERCAPAI
dalam setahun
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
6) Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren minimal 2 62 PP 7 4 7 100.0 175.0 TERCAPAI
kali dalam setahun
c. Pengembangan UKBM 76.5 KURANG
1) Posyandu PURI (Purnama-Mandiri) 60 Posyandu 28 17 26 92.9 152.9 TERCAPAI
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama, 60 Poskesdes 4 2 4 100.0 200.0 TERCAPAI
dan Mandiri
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat 100.0 BAIK
Adiktif)
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali dalam setahun 100 Kali 2 2 2 100.0 100.0 TERCAPAI

e. Pengembangan Desa Siaga Aktif 155.6 BAIK

1) Desa Siaga Aktif 85 Desa 4 3 4 100.0 133.3 TERCAPAI
2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 60 Desa 4 2 4 100.0 200.0 TERCAPAI
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif 85 Desa 4 3 4 100.0 133.3 TERCAPAI
f. Promosi Kesehatan 100.0 BAIK
1) Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam 100 Kali 5 5 5 100.0 100.0 TERCAPAI
gedung Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat)
minimal 12 kali dalam setahun

2) Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui 100 Kali 8 8 8 100.0 100.0 TERCAPAI
pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di
luar gedung Puskesmas) minimal 12 kali dalam setahun

g. Program Pengembangan 80.0 KURANG

1) Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren minimal 100 Kali 7 7 7 100.0 100.0 TERCAPAI
1 kali dalam setahun
2) Poskestren Aktif 100 Poskestren 7 7 7 100.0 100.0 TERCAPAI

3) Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK minimal 1 100 Kali 2 2 2 100.0 100.0 TERCAPAI
kali dalam setahun
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
4) Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 100 Kali 4 4 4 100.0 100.0 TERCAPAI
minimal 6 kali dalam setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/Institusi Peduli 100 Kali 4 4 0 0.0 0.0 TIDAK
Kesehatan minimal 6 kali dalam setahun
Jumlah Nilai Upaya Promosi Kesehatan (I) 396.5 BAIK
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Penyehatan Air 100.0 BAIK
1) Pengawasan Sarana Air Minum (SAM) 100 SAM 13,378 13378 13378 100.0 100.0 TERCAPAI
2) SAM yang memenuhi syarat kesehatan 100 SAM 13,378 13378 13378 100.0 100.0 TERCAPAI
3) Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAM 100 RT 13,378 13378 13378 100.0 100.0 TERCAPAI

b. Penyehatan Makanan dan Minuman 200.0 BAIK

1) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 44 TPM 28 12 28 100.0 233.3 TERCAPAI

2) TPM yang memenuhi syarat kesehatan 44 TPM 28 12 20 71.4 166.7 TERCAPAI

c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 206.8 BAIK
1) Pembinaan sanitasi perumahan 33 Rumah 33 11 33 100.0 300.0 TERCAPAI
2) Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 67 Rumah 33 22 25 75.8 113.6 TERCAPAI
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) 130.6 BAIK
1) Pembinaan sarana TTU 62 TTU 50 31 50 100.0 161.3 TERCAPAI
2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan 86 TTU 50 43 43 86.0 100.0 TERCAPAI
e. Yankesling (Klinik Sanitasi) 100.0 BAIK
1) Konseling Sanitasi 100 Pasien 100 100 100 100.0 100.0 TERCAPAI
2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan PBL 100 Pasien 100 100 100 100.0 100.0 TERCAPAI
3) Intervensi terhadap pasien PBL yang di IKL 100 Pasien 100 100 100 100.0 100.0 TERCAPAI
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = BAIK
Pemberdayaan Masyarakat 110.0

1) Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 100 RT 13,378 13378 13378 100.0 100.0 TERCAPAI

2) Desa/ kelurahan yang sudah ODF 50 Desa/ kel 4 2 4 100.0 200.0 TERCAPAI
3) Jamban Sehat 87 Jamban 13,378 11639 13366 99.9 114.8 TERCAPAI
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di 100 Desa/ kel 4 4 1 25.0 25.0 TIDAK
Puskesmas
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Lingkungan (II) 141.2 BAIK

3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan

Keluarga Berencana Ibu
a. Kesehatan 95.7 BAIK
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100 Ibu Hamil 403 403 403 100.0 100.0 TERCAPAI
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100 Ibu Hamil 403 403 403 100.0 100.0 TERCAPAI
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100 Orang 384 384 351 91.4 91.4 TIDAK

4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di 100 Orang 384 384 351 91.4 91.4 TIDAK
fasilitas kesehatan
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100 Orang 384 384 351 91.4 91.4 TIDAK
6) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100 Orang 81 81 81 100.0 100.0 TERCAPAI
b. Kesehatan Bayi 96.7 BAIK
1) Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100 Bayi 366 366 351 95.9 95.9 TIDAK

2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0- 28 hari (KN 100 Bayi 366 366 347 94.8 94.8 TIDAK
lengkap)
3) Penanganan komplikasi neonatus 100 Bayi 55 55 55 100.0 100.0 TERCAPAI
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 100 Bayi 366 366 351 95.9 95.9 TIDAK
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah BAIK
90.0

1) Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) 100 Balita 1,183 1183 1183 100.0 100.0 TERCAPAI

2) Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) 100 Balita 1,558 1558 1558 100.0 100.0 TERCAPAI
3) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60-72 bulan) 100 Anak 625 625 438 70.1 70.1 TIDAK

d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 85.4 CUKUP

1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan 100 Sekolah 17 17 17 100.0 100.0 TERCAPAI
pemeriksaan penjaringan kesehatan
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100 Sekolah 7 7 7 100.0 100.0 TERCAPAI
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang 100 Sekolah 7 7 7 100.0 100.0 TERCAPAI
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

4) Pelayanan Kesehatan pada Usia 100 Orang 476 476 468 98.3 98.3 TIDAK
Pendidikan Dasar kelas I setingkat SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar 100 Orang 700 700 471 67.3 67.3 TIDAK
kelas VII setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan 100 Orang 1,994 1994 1380 69.2 69.2 TIDAK
skrining kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/SMK/ SMALB yang 80 Orang 818 654 411 50.2 62.8 TIDAK
diperiksa penjaringan kesehatan
8) Pelayanan kesehatan remaja 60 Remaja 0 0.0 0.0 TIDAK
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 206.1 BAIK
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 85 Orang 3,432 2917 2878 83.9 98.7 TIDAK

2) Akseptor KB Drop Out <5 Orang 170 170 100.0 TERCAPAI

3) Peserta KB mengalami komplikasi <5 Orang 60 5 8.3 TERCAPAI
4) Peserta KB mengalami efek samping <5 Orang 175 175 100.0 TERCAPAI
5) PUS dengan 4 T ber KB 30 Orang 850 255 600 70.6 235.3 TERCAPAI
6) KB pasca persalinan 10 Orang 343 34 343 100.0 1,008.8 TERCAPAI
7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 Orang 403 403 403 100.0 100.0 TERCAPAI
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana (III) 114.8 BAIK
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat 100.0 BAIK
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna biru) dosis tinggi 100 Bayi 157 157 157 100.0 100.0 TERCAPAI
pada bayi umur 6- 11 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna merah) dosis tinggi 100 Balita 1,086 1086 1086 100.0 100.0 TERCAPAI
pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98 Bumil 403 395 395 98.0 100.0 TERCAPAI
4) Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 100 Rematri 3,931 3931 3931 100.0 100.0 TERCAPAI
b. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.0 BAIK
1) Pemberian PMT pada balita kurus 100 Balita Kurus 120 120 120 100.0 100.0 TERCAPAI
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 100 Bumil KEK 53 53 53 100.0 100.0 TERCAPAI

3) Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar 100 Balita 0 0.0 0.0 TIDAK
tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi 68.0 KURANG
1) Penimbangan balita D/ S 90 Balita 1,558 1402 1509 96.9 107.6 TERCAPAI
2) Balita naik berat badannya (N/ D) 90 Balita 1,363 1227 1324 97.1 107.9 TERCAPAI
3) Balita BawahGaris Merah (BGM) <2 Balita 31 4 12.9 0.0 TERCAPAI
4) Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 84 RT 107 90 107 100.0 118.9 TERCAPAI

5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) <9 Bumil 36 17 47.2 0.0 TERCAPAI
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif 55 Bayi 353 194 203 57.5 104.6 TERCAPAI

7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD 50 Bayi 378 189 198 52.4 104.8 TERCAPAI
(Inisiasi Menyusu Dini)
8) Balita pendek (Stunting) <8 Balita 124 122 98.4 0.0 TERCAPAI
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Gizi (IV) 89.3 CUKUP
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Diare 100.0 BAIK
1) Pelayanan Balita Diare 100 Balita 17 17 17 100.0 100.0 TERCAPAI
2) Penggunaan oralit pada balita diare 100 Balita 17 17 17 100.0 100.0 TERCAPAI
3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100 Balita 17 17 17 100.0 100.0 TERCAPAI
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100 Balita 17 17 17 100.0 100.0 TERCAPAI
(LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.0 KURANG
1) Penemuan penderita Pneumonia balita 80 Balita - 0 0.0 0.0 TIDAK
c. Kusta 0.0 KURANG
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan dan diobati 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK

2) Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
3) Angka kecacatan tingkat 2 <5 Orang - 0 - 0.0 TIDAK
4) RFT penderita Kusta 90 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
5) Pengawasan pasca RFT 100 Pasien 0 0.0 0.0 TIDAK
6) Penderita baru pasca pengobatan dengan score <5 Pasien - 0 - 0.0 TIDAK
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 100 Nakes 0 0.0 0.0 TIDAK

8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 80 Kader 0 0.0 0.0 TIDAK

9) SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100 Sekolah 0 0.0 0.0 TIDAK
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 62.1 KURANG
1) Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 70 Kasus TB 106 74 28 26.4 37.8 TIDAK
2) Penemuan terduga kasus TB 100 Suspek TB 291 291 106 36.4 36.4 TIDAK

3) Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB 90 Pasien TB 28 25 28 100.0 112.0 TERCAPAI

(Success Rate/ SR)
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB 100 Pasien HIV 0 0.0 0.0 TIDAK

e. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS BAIK

110.3

1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang sudah 90 Anak 4,453 4008 4420 99.3 110.3 TERCAPAI
dijangkau penyuluhan HIV/ AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
pemeriksaan HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan pengobatan ARV 90 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK

4) Jumlah pasien TB yang mengetahui status HIV-nya 70 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK

f. Demam Berdarah Dengue (DBD) 100.2 BAIK

1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90 Rumah 190 171 172 90.5 100.6 TERCAPAI
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
2) Penderita DBD ditangani 100 Px 19 19 19 100.0 100.0 TERCAPAI
3) PE kasus DBD 100 Px 19 19 19 100.0 100.0 TERCAPAI
4) Angka kematian DBD <1 Px 0 0.0 TIDAK
g. Malaria 0.0 KURANG
1) Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK

2) Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
(ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.0 BAIK
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 Orang 7 7 7 100.0 100.0 TERCAPAI
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100 Orang 7 7 7 100.0 100.0 TERCAPAI
HPR yang berindikasi
i. Hepatitis 100.0 BAIK
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil dengan rapid HBSag 100 Orang 403 403 403 100.0 100.0 TERCAPAI

2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) 100 Orang 2 2 2 100.0 100.0 TERCAPAI
pada bayi dari bumil reaktif hepatitis
j. Filariasis 0.0 KURANG
1) Kasus filariasis yang ditemukan dan ditangani sesuai 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
standar
k. Leptospirosis 0.0 KURANG
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
dan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi 104.6 BAIK
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 85 Bayi 366 311 320 87.4 102.9 TERCAPAI
2) Desa/ kelurahan UCI 85 Desa 4 3 4 100.0 133.3 TERCAPAI
3) Imunisasi Booster Campak/ MR 85 Baduta 1,129 960 960 85.0 100.0 TERCAPAI
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 85 Baduta 1,129 960 960 85.0 100.0 TERCAPAI
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 95 Anak Sek 398 378 390 98.0 103.2 TERCAPAI
6) BIAS Campak pada anak kelas 1 SD/ MI 95 Anak Sek 398 378 389 97.7 102.9 TERCAPAI
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
7) BIAS Td pada anak kelas 2 SD/ MI 95 Anak Sek 383 364 379 99.0 104.1 TERCAPAI
8) BIAS Td pada anak kelas 5 SD/ MI 95 Anak Sek 425 404 420 98.8 104.0 TERCAPAI
9) Imunisasi Td2 plus bumil 60 Bumil 403 242 243 60.3 100.4 TERCAPAI
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 Hari 624 624 624 100.0 100.0 TERCAPAI
11) Laporan KIPI Non serius 100 Catatan 1 1 1 100.0 100.0 TERCAPAI
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 114.5 BAIK

1) Laporan STP yang tepat waktu 80 Laporan 12 10 12 100.0 120.0 TERCAPAI

2) Kelengkapan laporan STP 90 Laporan 12 11 12 100.0 109.1 TERCAPAI
3) Laporan C1 tepat waktu 80 Laporan 12 10 12 100.0 120.0 TERCAPAI
4) Kelengkapan laporan C1 90 Laporan 12 11 12 100.0 109.1 TERCAPAI
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80 Laporan 48 38 48 100.0 126.3 TERCAPAI
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90 Laporan 48 43 48 100.0 111.6 TERCAPAI
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial Wabah (6 80 Laporan 12 10 12 100.0 120.0 TERCAPAI
penyakit)
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi 100 Laporan 12 12 12 100.0 100.0 TERCAPAI
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam

n. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 100.0 BAIK

1) Deteksi dini/skrining faktor risiko penyakit tidak 100 Orang 14,849 14849 14849 100.0 100.0 TERCAPAI
menular (usia produktif 15 sd 59 thn)
2) Deteksi dini/skrining ifaktor risiko penyakit tidak 100 Orang 212 212 212 100.0 100.0 TERCAPAI
menular (diabetes militus) usia 15 tahun keatas

3) Deteksi dini/skrining faktor risiko penyakit tidak 100 Orang 5,366 5366 5366 100.0 100.0 TERCAPAI
menular (hipertensi) usia 15 tahun keatas
Jumlah Nilai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (V) 63.7 KURANG
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 101.2 BAIK
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70 KK 120 84 90 75.0 107.1 TERCAPAI
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
b. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang 70 Keluarga 10 7 5 50.0 71.4 TIDAK
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)

c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah 20 Keluarga 120 24 30 25.0 125.0 TERCAPAI
pembinaan
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) (VI) 101.2 BAIK
TOTAL NILAI KINERJA UKM ESENSIAL (I-VI) 151.1 BAIK
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa 146.6 BAIK
a. Skrining kesehatan jiwa di sekolah (usia 15 thn ke atas) 30 Siswa 6,615 1985 6615 100.0 333.2 TERCAPAI

b. Setiap orang dengan gangguan jiwa 100 Pasien 72 72 72 100.0 100.0 TERCAPAI
(ODGJ) berat mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standar

c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke RS/ 100 Pasien 20 20 20 100.0 100.0 TERCAPAI
Spesialis
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat 100 Pasien 72 72 72 100.0 100.0 TERCAPAI
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan 100 Pasien 72 72 72 100.0 100.0 TERCAPAI
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standar

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Jiwa (I) 146.6 BAIK

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 114.3 BAIK
a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan 50 PAUD/TK 14 7 9 64.3 128.6 TERCAPAI
gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan 50 Posyandu 28 14 14 50.0 100.0 TERCAPAI
mulut
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (II) 114.3 BAIK

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional 166.7 BAIK

a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15 Orang 8 1 2 25.0 200.0 TERCAPAI
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100 Orang 8 8 8 100.0 100.0 TERCAPAI
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 30 Desa 4 1 2 50.0 200.0 TERCAPAI
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Tradisional (III) 166.7 BAIK

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga 101.1 BAIK

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 100 Klub 5 5 5 100.0 100.0 TERCAPAI
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 CJH 321 193 218 67.9 113.0 TERCAPAI
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 90 Siswa 1,245 1121 1013 81.4 90.4 TIDAK

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Olahraga (IV) 101.1 BAIK

5. Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata 100.0 BAIK
1) Deteksi dini atau skrining gangguan penglihatan (usia 100 Pasien 552 552 552 100.0 100.0 TERCAPAI
7 sd 15 thn)
b. Telinga 100.0 BAIK
1) Deteksi dini atau skrining gangguan gangguan 100 Kasus 552 552 552 100.0 100.0 TERCAPAI
pendenggaran (usia 7 sd 15 thn)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Indera (V) 100.0 BAIK
6. Pelayanan Kesehatan Lansia 192.1 BAIK
Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas 50 Lansia 2,797 1399 2688 96.1 192.1 TERCAPAI
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Lansia (VI) 192.1 BAIK

7. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.0 BAIK
a. Pekerja sakit yang dilayani 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
b. Jumlah Pos UKK yang dibina 100 Pos UKK 3 3 3 100.0 100.0 TERCAPAI
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perempuan 100 Perusahaan 0 0.0 0.0 TIDAK
(GP2SP) yang dibina
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker 100 Petugas 77 77 77 100.0 100.0 TERCAPAI
sesuai standar)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Kerja (VII) 100.0 BAIK
8. Kesehatan Matra 0.0 KURANG
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan 80 CJH 218 174 0.0 0.0 TIDAK
sebelum operasional terdata
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100 Surat Keputusan 0 0.0 0.0 TIDAK
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Matra (VIII) 0.0 KURANG
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN (I-VIII) 131.5 BAIK
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap 195.8 BAIK
a. Angka Kontak 15 Kunjungan 12,090 1814 12090 100.0 666.5 TERCAPAI
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5 Kasus 1 204 100.0 TIDAK
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP 50 Orang 42 21 42 100.0 200.0 TERCAPAI
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan 50 Orang 811 406 811 100.0 199.8 TERCAPAI
kesehatan sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan 50 Orang 332 166 332 100.0 200.0 TERCAPAI
pelayanan kesehatan sesuai standar

f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100 Rekam Medis 9,723 9723 9723 100.0 100.0 TERCAPAI

g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) 90 Persalinan 4 4 4 100.0 100.0 TERCAPAI

h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang

dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100 Bumil 403 403 403 100.0 100.0 TERCAPAI

j. Pelayanan konseling gizi (DM, Hipertensi, KEK, anemia, 100 Orang 0 0.0 0.0 TIDAK
dll)
Jumlah Nilai Pelayanan Non Rawat Inap (I) 195.8 BAIK
2. Pelayanan Gawat Darurat 98.3 BAIK
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 100 Orang 13 13 13 100.0 100.0 TERCAPAI

b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat 100 Set 100 100 95 95.0 95.0 TIDAK
emergensi di UGD
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Satuan Total (dalam %
No n Sasaran Analisa KETERANGAN
Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Cakupan Riil Variabel Rata- rata Program
dalam % (TxS) Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
c. Kelengkapan pengisian informed consent 100 Berkas 100 100 100 100.0 100.0 TERCAPAI
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Jumlah Nilai Pelayanan Gawat Darurat (II) 98.3 BAIK
3. Pelayanan Kefarmasian 98.6 BAIK
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80 Item obat 18,194 14555 18043 99.2 124.0 TERCAPAI

b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 90 Obat 20 18 12 60.0 66.7 TIDAK
c. Penggunaan obat rasional 70 Resep 1,989 1392 1463 73.6 105.1 TERCAPAI
Jumlah Nilai Pelayanan Kefarmasian (III) 98.6 BAIK
4. Pelayanan Laboratorium 100.0 BAIK
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100 Jenis 0 0.0 0.0 TIDAK

b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan 100 Menit 5 5 5 100.0 100.0 TERCAPAI
laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100 Hasil 0 0.0 0.0 TIDAK
Pemeriksaan
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100 Orang 403 403 403 100.0 100.0 TERCAPAI
e. Pengambilan sputum BTA 100 Orang 106 106 106 100.0 100.0 TERCAPAI
Jumlah Nilai Pelayanan Laboratorium (IV) 100.0 BAIK
5. Pelayanan Rawat Inap 116.7 BAIK
a. Bed Occupation Rate (BOR) 75 Persen 140 105 140 100.0 133.3 TERCAPAI
b. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24 100 Berkas 140 140 140 100.0 100.0 TERCAPAI
jam
Jumlah Nilai Pelayanan Rawat Inap (V) 116.7 BAIK
TOTAL NILAI UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN 121.9 BAIK
(UKP) (I-V)
KINERJA MANAJEMEN (UMUM,PEMBERDAYAAN MASYARAKAT,PERALATAN,SARANA DAN PRASARANA, KEUANGAN, SUMBER DAYA MANUSIA, KEFARMASIAN, DATA DAN
INFORMASI, PROGRAM UKM ESENSIAL, PROGRAM UKM PENGEMBANGAN, PROGRAM UKP, DAN MANAJEMEN MUTU)

PUSKESMAS KOTAGAJAH
TAHUN 2022
Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, Tidak ada Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5 tahunan,
tahunan dan fungsi Puskesmas,berdasarkan pada rencana 5 tahunan, tetapi tidak tahunan, sesuai visi, sesuai visi, misi, tugas
analisis kebutuhan masyarakat akan (lima) sesuai visi, misi, tugas misi, tugas pokok pokok, dan fungsi
pelayanan kesehatan sebagai upaya tahunan pokok, dan fungsi dan fungsi Puskesmas,berd asarkan
untuk meningkatkan deraja. Ada dokumen Puskesmas, tidak Puskesmas, tetapi pada analisis kebutuhan
Rencana Strategis Bisnis berdasarkan pada tidak berdasarkan masyarakat 10 BAIK
analisis kebutuhan pada analisis
masyarakat kebutuhan
masyarakat

b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada RUK, tetapi tidak Ada RUK, sesuai Ada RUK, sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat sesuai visi, misi, tugas visi, misi, tugas tugas pokok, dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan pokok, dan fungsi pokok, dan fungsi Puskesmas, berdasarkan
dan harapan masyarakat, hasil capaian Puskesmas,tida k Puskesmas, tidak pada analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun berdasarkan pada berdasarkan pada masyarakat dan kinerja, ada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh analisis kebutuhan analisis kebutuhan pengesahan Kepala
Kepala Puskesmas. Ada dokumen masyarakat dan kinerja masyarakat dan Puskesmas visi, misi, tugas 10 BAIK
Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) atau tidak sesuai visi, misi, kinerja sesuai visi, pokok, dan fungsi
Usulan. tugas pokok, dan fungsi misi, tugas pokok, Puskesmas, berdasarkan
Puskesmas,tida k dan fungsi pada analisis kebutuhan
berdasarkan pada Puskesmas, tidak masyarakat dan kinerja, ada
analisis kebutuhan berdasarkan pada pengesahan Kepala
masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan Puskesmas
c. RPK/ POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Dokumen RPK tidak Dokumen RPK Dokumen RPK sesuai RUK,
bulanan/ tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen sesuai RUK, tidak ada sesuai RUK, tidak ada pembahasan dengan LP
pelaksanaan kegiatan program yang akan RPK pembahasan dengan ada pembahasan maupun LS dalam
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM LP maupun LS dalam dengan LP maupun penentuan jadwal Ada,
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal LS dalam penentuan dokumen yang
dengan memperhatikan visi misi, dan jadwal
dalam menentukan jadwal ada 10 BAIK
pembahasan dengan LP/ LS. Ada
dokumen RBA atau DPA dan DPA
Perubahan
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP, dokumen memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti hasil lokmin
bulanan) rencana tindak lanjut (Corrective action), bulanan pelaksanaan daftar hadir, notulen bulan sebelumnya
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. kegiatan dan langkah hasil lokmin,
Dokumen lokmin awal tahun memuat koreksi undangan rapat
penyusunan POA, briefing penjelasan lokmin tiap bulan
program dari Kepala Puskesmas dan lengkap
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
10 BAIK
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.

e. Penilaian Kinerja PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika Tidak ada Ada dokumen, disusun Ada dokumen, Ada dokumen, disusun
Puskesmas (PKP) sesuai pedoman, disajikan dan dilakukan dokumen tidak sesuai pedoman disusun sesuai sesuai pedoman, dianalisa
analisa serta ada Rencana Tindak tapi nilai kinerja terbaca pedoman tapi tidak dan ada RTL, nilai terbaca
Lanjutnya, serta nilai kinerja terbaca dilakukan analisa 10 BAIK
dan RTL, nilai
terbaca

f. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti hasil lokmin
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan daftar hadir, notulen yang melibatkan peran serta
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. kegiatan dan langkah hasil lokmin, LS
10 BAIK
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang koreksi undangan rapat
memerlukan peran LS. lokmin lengkap

g. Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/ Tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada tindak lanjut
wilayah dan Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi hasil monitoring
jaringan Puskesmas, dokter, dan Penanggung monitoring evaluasi monitoring 7 CUKUP
Puskesmas Jawab UKM
h. Survei Keluarga Survei meliputi: Ada survei Ada bukti survei lebih Ada bukti survei Ada bukti survei lengkap
Sehat (12 Indikator 1) KB tapi kurang dari 50% KK dan entry lebih dari 50% KK, lebih dari 50% KK, entry data
Keluarga Sehat) 2) Persalinan di faskes dari 50% KK data ke aplikasi tapi entry data di di aplikasi, ada analisis,
3) Bayi dengan imunisasi dasar belum ada analisis data aplikasi, ada analisis rencana tindak lanjut serta
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif dan rencana tindak data dan rencana intervensi
4) Balita ditimbang lanjut tindak lanjut tapi
5) Penderita TB, hipertensi dan belum ada intervensi
gangguan jiwa mendapat pengobatan, 10 BAIK
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,ada
bukti survei, laporan, analisa, dan rencana
tindak lanjut
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 9.6 BAIK
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
a. Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada dokumen
Diri (SMD) terhadap program. Hasil identifikasi dilakukan dokumen Kerangka dokumen Kerangka Kerangka acuan SMD,
dianalisis untuk menyusun upaya. acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana kegiatan, analisis
Dokumen yang harus dilengkapi adalah kegiatan, tetapi tidak rencana kegiatan, masalah/ kebutuhan
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan ada analisis masalah/ analisis masalah/ masyarakat, rencana tindak 10 BAIK
Masyarakat, kuesioner/ instrumen SMD, kebutuhan masyarakat, kebutuhan lanjut dan tindak lanjut serta
SOP identifikasi rencana tindak lanjut, masyarakat, rencana evaluasi
dan tindak lanjut, tetapi
tindak lanjut serta tidak ada tindak
evaluasi lanjut serta evaluasi
b. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakatdalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali Ada ≥4 kali pertemuan dalam
dengan masyarakat rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1 1 tahun, lengkap dengan
dalam rangka keterlibatan dalam perencanaan, dengan dokumen tahun, lengkap dokumen
pemberdayaan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) dengan dokumen
Individu, Individu, Keluarga dan, Kelompok. 7 CUKUP
Keluarga, dan
Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 8.5 CUKUP

3. Manajemen Peralatan
a. Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, analisa lengkap
analisa, rencana medis dan non kesehatan, data kalibrasi data analisa, rencana tindak analisa sebagian dengan rencana tindak
tindak lanjut, tindak alat, KIR dan laporan seluruh inventaris lanjut, tindak lanjut, dan ada, namun rencana lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, dan evaluasi alat kesehatan. Analisa pemenuhan evaluasi belum ada tindak lanjut, tindak evaluasi
standar peralatan, kondisi alat, kecukupan lanjut, dan evaluasi
jumlah alat di Puskesmas dan rencana belum ada
tindak lanjut, tindak lanjut, dan 10 BAIK
evaluasinya.
Ada Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.

b. Rencana Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Tidak ada Ada rencana perbaikan, Ada rencana Ada rencana perbaikan,
Perbaikan, pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan perbaikan, kalibrasi, kalibrasi, dan pemeliharaan
kalibrasi, dan dan evaluasi pemeliharaan alat tidak dan pemeliharaan alat.
pemeliharaan alat dilaksanakan, alat namun Dilaksanakan,
10 BAIK
dokumentasi tidak dokumentasi tidak dokumen lengkap
lengkap lengkap
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen lengkap
pemeliharaan, kalibrasi alat di Puskesmas telah dokumen pemeliharaan, pemeliharaan,
perbaikan, dan dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan, dan kalibrasi perbaikan, dan
kalibrasi alat serta lengkap alat namun tidak kalibrasi alat, tidak KURANG
pelaksanaannya dilaksanakan. Tidak ada dokumentasi
ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 10.0 BAIK

4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada, analisa lengkap
prasarana, analisa, Puskesmas (data bangunan/ gedung, data analisa, rencana tindak analisa , rencana dengan rencana tindak
rencana tindak listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tidak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut, pusling/ ambulans) meliputi : Jadwal evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi pemeliharaan, pencatatan pemeriksaan, evaluasi
dan pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha/ 5R 10 BAIK
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 10.0 BAIK

5. Manajemen Keuangan
a. Permintaan uang 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
muka kegiatan 2) Dilakukan pengendalian oleh
Kepala Puskesmas dan PJ Keuangan
3) Dilakukan pembukuan sesuai
10 BAIK
kebutuhan

b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada Data/ laporan tidak Data/ laporan Data/ laporan ada, analisa
keuangan bukti data lengkap, analisa, lengkap, analisa lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, sebagian ada, tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut, dan rencana tindak dan evaluasi
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut, 10 BAIK
dan evaluasi belum
ada
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/ laporan Data/ laporan
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke data laporan tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa lengkap dengan
pertanggung Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan dan analisa, rencana tindak sebagian ada, rencana tindak lanjut, tindak
jawaban, analisa, pengeluaran, realisasi capaian keuangan lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, dan evaluasi
rencana tindak yang disertai bukti evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum 10 BAIK
dan evaluasi ada

d. Laporan Adanya laporan keuangan BLUD dari Tidak ada Data/ laporan tidak Data/ laporan Data/ laporan ada, analisa
keuangan oleh kantor akuntan publik yang teregistrasi data lengkap, analisa, lengkap, analisa lengkap dengan rencana
auditor independen oleh Kementrian Keuangan rencana tindak lanjut, sebagian ada, tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, dan rencana tindak dan evaluasi
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut, 0 KURANG
dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 7.5 CUKUP

6. Manajemen Sumber Daya Manusia
a. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab
pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian dan uraian tugas seluruh
jawab & wewenang) integrasi jabatan karyawan dan uraian 50% karyawan tugas 75% karyawan karyawan
serta uraian tugas tugas tidak
integrasi seluruh lengkap
pegawai 10 BAIK
Puskesmas

b. SOP manajemen 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
sumber daya 2) SOP analisa kompetensi pegawai
manusia 3) SOP penilaian kinerja pegawai 10 BAIK

c. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS, kredensialing Tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada Lengkap
pegawai untuk penilaian kinerja dokumentasi dokumentasi 10 BAIK
tenaga honorer
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d. Data Data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data lengkap, analisa
kepegawaian, STR/ SIP/ SIPP/ SIB/ SIK/ SIPA dan hasil data analisa, rencana tindak analisa sebagian lengkap dengan rencana
analisa pemenuhan pengembangan SDM (sertifikat, pelatihan, lanjut, tindak lanjut, dan ada, rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
standar jumlah dan seminar, workshop, dll), analisa evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
kompetensi SDM di pemenuhan standar jumlah dan dan evaluasi belum
Puskesmas, kompetensi SDM di Puskesmas, rencana ada
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut, dan 10 BAIK
lanjut, dan tindak evaluasinya
lanjut serta
evaluasinya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia(VI) 10.0 BAIK

7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)
a. SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
kefarmasian 1) Ada apoteker penanggung jawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2) Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian
3) Semua tenaga kefarmasian 10 BAIK
mempunyai ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK
31/ 2016.

b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Luas ruang farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur sesuai 7 CUKUP
dengan persyaratan (25- 28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas Hama
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Peralatan ruang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6-7 item terpenuhi dan
farmasi 1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai memenuhi standar
jumlah obat
2) Lemari obat, narkotika, dan
psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat, kertas puyer, 10 BAIK
etiket sesuai kebutuhan, label yang cukup
untuk penandaan obat high alert dan
LASA.

4) Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5) Tersedia thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu dan 10 BAIK
kelembaban

d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1) Luas gudang obat sesuai dengan terpenuhi memenuhi standar
volume obat
2) Adanya pencahayaan yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur
ruanganmemenuhi syarat (25ᵒC-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas hama
5) Ruangan terkunci 7 CUKUP
6) Berpengaman teralist serta korden

e. Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
obat 1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai memenuhi standar
jumlah obat
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat khusus 10 KURANG
sesuai dengan perundang-undangan
[narkotika, psikotropika, prekursor, OOT
dan obat yang disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4)
5) Tersedia
Tersedia AC
thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu dan 10
kelembaban
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
2) Ada perencanaan tahunan
3) Ada sistem dalam perencanaan
10 BAIK
4) Perencanaan dikirim ke Dinkes
Kabupaten/ Kota
kurang dari 39% diberi nilai 0

g. Persentase Ada evaluasi persentase kesesuaian ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%

kesesuaian perencanaan obat yang dihitung dengan
Perencanaan rumus :
Kesesuaian Perencanaan = jumlah obat
yang direncanakan/ (penggunaan obat +
sisa persediaan) dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata = 7 CUKUP
80%-100% diberi nilai 10,
60%-79% diberi nilai 7,
40%-59% diberi nilai 4,
≤39% diberi nilai 0

h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengadaan 1) Ada SOP Permintaan/ Pengadaan terpenuhi memenuhi standar
2) Ada jadwal permintaan/ pengadaan
obat
3) Ada sistem dalam membuat
permintaan/ pengadaan 10 BAIK
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi

i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Penerimaan terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan permintaan
4) Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor
10 BAIK
batch barang yang diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari sub 10 BAIK
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

k. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari sub 7 CUKUP
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2) Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP
3) Dilakukan pengendalian penggunaan 7 CUKUP
obat dan BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluarsa

m. Pencatatan, Persyaratan : tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
Pelaporan, dan 1) Ada catatan penerimaan dan memenuhi standar
Pengarsipan pengeluaran obat
2) Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3) Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP.
4) Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu 10 BAIK
5) Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n. Pemantauan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2) Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan
7 CUKUP
3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2) Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif 10
3) Dilakukan pengkajian persyaratan KURANG
Farmasetik resep.

4) Dilakukan pengkajian persyaratan

Klinis resep
p. Peracikan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi
Pengemasan 1) Ada SOP peracikan dan pengemasan terpenuhi
2) Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep.
3) Semua obat masing-masing diberi
etiket sesuai dengan ketentuan 10 BAIK
4) Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

q. Penyerahan dan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi
Pemberian 1) Ada SOP Penyerahan obat.
Informasi Obat 2) Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang diberikan sesuai 10 BAIK
dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat

r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
Informasi Obat 1) Ada SOP pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
(PIO) 2) Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan informasi
obat. 4 KURANG
4) Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Konseling terpenuhi terpenuhi dan memenuhi standar
2) Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling. 4 KURANG
4) Tersedia form konseling.
5) Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
Puskesmas rawat 1) Ada SOP ronde/ visit pasien. memenuhi standar
inap 2) Dilakukan visit mandiri.
3) Dilakukan visit bersama dokter. 7 CUKUP
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit

u. Pemantauan dan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek 1) Ada SOP pemantauan dan pelaporan memenuhi standar
Samping Obat efek samping obat
2) Terdapat dokumen pencatatan efek
4 KURANG
samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan

v. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
terapi obat (PTO) 1) Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2) Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan 4 KURANG
3) Ada dokumen pencatatan PTO.

w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Penggunaan Obat 1) Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat memenuhi standar
(EPO) 2) Evaluasi dilakukan secara berkala
3) Ada dokumen pencatatan EPO 4 KURANG

Administrasi Obat
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
x. Pengelolaan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
resep 1) Resep disimpan minimal 5 tahun. terpenuhi dan memenuhi standar
2) Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal
3) Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan
4) Resep yang sudah tersimpan >5 10 BAIK
tahun dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep

y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1) Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes
2) Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran) 7 CUKUP
3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di dekat masing-
masing barang

z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1) Form LPLPO sesuai dengan LPLPO memenuhi standar
kebutuhan
2) LPLPO semua sub unit pelayanan
10 BAIK
tersimpan dengan baik
3) LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

aa. Narkotika dan Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1) Ada laporan narkotika dan Laporan memenuhi standar
psikotropika
2) Ada catatan harian narkotika sesuai
10 BAIK
dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik

bb. Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada labeling obat Memenuhi standar
high alert obat yang beresiko tinggi pada pasien jika label untuk high alert, namun
penggunaan tidak sesuai ketentuan obat high penataan obat 10 BAIK
alert high alert tidak
beraturan

Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 8.2 CUKUP

8. Manajemen Data dan Informasi
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada, analisa lengkap
informasi lengkap (program UKM dan UKP, manajemen, data analisa, rencana tindak analisa, rencana dengan rencana tindak
dengan analisa, dan mutu), data 155 penyakit di lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tidak lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak Puskesmas, laporan KLB, laporan evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut, mingguan, bulanan, tahunan, laporan evaluasi
dan evaluasi serta surveilans sentinel, laporan khusus, 10 BAIK
dilaporkan ke pelaporan lintas sektor terkait, umpan
Dinkes Kabupaten/ balik pelaporan, klasifikasi, dan kodifikasi
Kota data

b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana Tidak ada 50% 75% Lengkap pencatatan dan
prasarana dan fasilitas, data progam pencatatan program pencatatan program pelaporan, benar dan
UKM, UKP, mutu, data SIP, data ada ada dilaporkan ke Dinkes 10 BAIK
surveillans dan PWS, PKP Kabupaten/ Kota
c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan dan
updating data dan tentang : data dan data75% pelaporan benar
informasi capaian program (PKP), KS, hasil survei pelaporan
SMD, IKM, data dasar, data kematian ibu
KURANG
dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 10.0 BAIK

9. Manajemen Program UKM esensial
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan KAK untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
UKM 10 BAIK

b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan

pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yang secara kinerja pelaporan lengkap pelaporan lengkap pelaporan lengkap untuk 5
rutin dilaporkan ke Dinkes Kabupaten/ yang lengkap untuk 2- untuk 4 program program 10 BAIK
Kota 0- 3 program
1 indikator
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Data program, Data program, analisa pelaksanaan Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program, analisa
analisa program UKMesensial, rencana tindak tidak lengkap, lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM
pelaksanaan lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM esensial, rencana tindak
program analisa program UKM esensial, pengembangan, lanjut, tindak lanjut, dan
UKMesensial, pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak evaluasi
rencana tindak program UKM tidak ada tindak lanjut, lanjut, tidak ada
lanjut, tindak lanjut, esensial, dan evaluasi tindak lanjut dan
dan evaluasi rencana evaluasi
tindak lanjut,
tindak lanjut, 10 BAIK
dan evaluasi

Jumlah Nilai ManajemenProgram UKM Essensial (IX) 10.0 BAIK

10. Manajemen Program UKM Pengembangan
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk semua
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan KAK program 4-7 program program
UKM 10 BAIK
pengembangan
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung Tidak ada Ada ,tetapi belum ada Ada SK Kepala Lengkap pencatatan dan
pelaporan maupun luar gedung yang secara rutin SK Ka Puskesmas Puskesmas, tetapi pelaporan, benar dan
kegiatan dilaporkan ke Dinkes Kabupaten/ Kota belum ada dilaporkan ke Dinkes 10 BAIK
pembahasan Kabupaten/ Kota
dengan LP

c. Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program, analisa
analisa pengembangan dan rencana tindak tidak lengkap, lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM
pelaksanaan lanjutnya tidak ada analisa pelaksanaan program UKM pengembangan, rencana
program UKM analisa program UKM pengembangan, tindak lanjut, tindak lanjut,
pengembangan, pelaksanaan pengembangan, rencana tindak dan evaluasi
rencana tindak program UKM rencana tindak lanjut, lanjut, tidak ada
lanjut, tindak pengembang tidak ada tindak lanjut, dan 10 BAIK
lanjut, dan an, rencana tindak lanjut, dan evaluasi
evaluasi tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut,
dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X) 10.0 BAIK

11. Manajemen Program UKP
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, Tidak ada Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan, SOP 75%
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium) 10 BAIK

b. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian Tidak ada Tidak ada daftar Ada, ada Dokumen
UKP dan MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan sebagian MOU 10 BAIK
medis)

c. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen lengkap
Pelaporan program pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
UKP consent, lembar observasi, register/
laporan di pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kabupaten/ Kota,
monitoring program UKP, form 10 BAIK
pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.

d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada Ada data UKP, belum Ada data UKP, Ada data UKP, dianalisa
analisa pelaksanaan program UKP, membuat data UKP, dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan program UKP,
pelaksanaan UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan dianalisa program UKP, pelaksanaan membuat rencana tindak
rencana tindak evaluasi pelaksanaan membuat rencana program UKP, lanjut, tindak lanjut, dan
lanjut, tindak lanjut, program tindak lanjut, tindak membuat rencana evaluasi
dan evaluasi UKP, lanjut, dan evaluasi tindak lanjut,belum
membuat di tindak lanjuti, dan
rencana dievaluasi 10 BAIK
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI) 10.0 BAIK

12. Manajemen Mutu
a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim, uraian Ada SK Tim, uraian tugas
admin, UKM dan dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta evaluasi uraian tugas
UKP, SK Tim PPI, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas serta evaluasi uraian
SK Tim Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada tugas
Keselamatan Internal. Tim yang bertanggung jawab
Pasien, uraian terhadap implementasi kebijakan mutu 10 BAIK
tugas serta evaluasi Puskesmas.
uraian tugas
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Rencana Rencana kegiatan perbaikan/ peningkatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen rencana program
program mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen pelaksanaan kegiatan dokumenrencan a mutu dan keselamatan
keselamatan pasien dengan sumber dana dan sumber daya, rencana perbaikan dan pelaksanaan pasien lengkap dengan
serta pelaksanaan jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu peningkatan mutu, tidak kegiatan perbaikan sumber dana, sumber daya
dan evaluasinya kegiatan dan notulen serta bukti dan ada bukti pelaksanaan dan peningkatan serta bukti pelaksanaan dan
pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan dan evaluasinya mutu dan bukti evaluasinya KURANG
pasien pelaksanaan dan
evaluasi belum
dilakukan

c. Pengelolaan Membuat register risiko admin, UKM dan Tidak ada Ada register risiko Ada register risiko Ada register risiko admin,
risiko di Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, dokumen admin, UKM dan UKP, admin, UKM dan UKM dan UKP, laporan
KPC, KTC,KNC,melakukan analisa, laporan insiden KTD, UKP, laporan insiden KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan evaluasi,ada KPC, insiden KTD, KPC, KTC,KNC,analis a, rencana
pelaporan ke Dinkes Kabupaten/ Kota KTC,KNC , tidak ada KTC,KNC,analis a, tindak lanjut, tindak lanjut,
analisa, rencana tindak rencana tindak dan evaluasi sertapelaporan
lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tidak ada ke Dinkes Kabupaten/ Kota
evaluasi serta tindak lanjut, KURANG
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan
Kabupaten/ Kota pelaporan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota

d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada Media dan data tidak Media dan data ada Media dan data ada, analisa
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, pengaduan, rencana tindak lanjut, sebagian ada, tindak lanjut, tindak lanjut,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan data ada, tindak lanjut, dan rencana tindak dan evaluasi
analisa, membuat rencana tindak lanjut, analisa evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, dan evaluasi lengkap dan evaluasi belum
dengan ada
rencana KURANG
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi
 Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional Analisa KETERANGAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
e. Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, Tidak ada Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, data lengkap,analisa, sebagian ada, dengan rencana tindak
Survei Kepuasan tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan
Pasien dipublikasikan tindak lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, evaluasi serta telah
evaluasi serta publikasi dan evaluasi serta dipublikasikan
belum ada publikasi belum ada KURANG

f. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKM, UKP, tahun, meliputi audit input, proses (PDCA) dilakukan lengkap, tidak ada lengkap, ada lengkap, ada analisa,
manajemen dan dan output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak analisa, rencana rencana tindak lanjut, tindak
mutu setahun, instrumen, hasil dan laporan lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tidak lanjut dan evaluasi hasil
KURANG
audit internal evaluasi ada tindak lanjut dan tindak lanjut
evaluasi

g. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada Dilakukan1 kali Dilakukan1 kali Dilakukan >1 kali setahun,
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk RTM, setahun, dokumen setahun, dokumen dokumen notulen, daftar
meninjau kinerja sistem manajemen mutu dokumen dan notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir hadir lengkap, ada analisa,
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas rencana lengkap, ada analisa, lengkap, ada rencana tindak lanjut
untuk memastikan kelanjutan, pelaksanaan rencana tindak lanjut analisa, rencana (perbaikan/penin gkatan
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas kegiatan (perbaikan/penin tindak lanjut mutu), tindak lanjut dan
sistem manajemen mutu dan sistem perbaikan dan gkatan mutu),belum (perbaikan/peni evaluasi
pelayanan. Ada notulen, daftar hadir,ada peningkatan ada tindak lanjut dan ngkatan mutu), KURANG
analisa, rencana tindak lanjut, tindak mutu evaluasi tindak lanjut dan
lanjut, dan evaluasi serta menghasilkan belum dilakukan
luaran rencana perbaikan, peningkatan evaluasi
mutu

Jumlah Nilai Manajemen Mutu ( XII) 10.0 BAIK

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 9.5 BAIK
 KINERJA MANAJEMEN ( MANAJEMEN MUTU DAN MANAJEMEN PPI)
PUSKESMAS KOTAGAJAH
TAHUN 2022
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Satuan Target % Sub Variabel/ Rata- rata
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Total (dalam
No Thn n sasaran Sasaran Cakupan Variabel Rata-rata Program Analisa KETERANGAN
Program Sasaran satuan
dalam % (S) (TxS) Riil variabel
sasaran)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. MUTU 116.9 BAIK
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78 Persen 338 264 338 100.0 128.0 TERCAPAI
b. Survei Kepuasan Pasien 100 Laporan 338 338 338 100.0 100.0 TERCAPAI
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 90 Jumlah TERCAPAI
Profesi 68 61 68 100.0 111.5
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 Ruang 21 13 21 100.0 161.5 TERCAPAI
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 60 Set 52 31 52 100.0 167.7 TERCAPAI
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi pasien pada TIDAK
100 Pasien 7,009 7,009 7,008 100.0 100.0
saat memberikan obat di ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat Darurat 100 Pasien TERCAPAI
140 140 140 100.0 100.0
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di ruang TERCAPAI
farmasi dan gudang obat 100 Labelling 7 7 7 100.0 100.0
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor (compliance rate) di TIDAK
UGD/ Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi 100 Kasus - 0.0 0.0
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100 Orang 44 44 44 100.0 100.0 TERCAPAI
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan TERCAPAI
rawat jalan 100 Pasien 959 959 959 100.0 100.0
Jumlah Nilai Mutu (I) 116.9 BAIK
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 100.0 BAIK
a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 Petugas 70 70 70 100.0 100.0 TERCAPAI
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Persen - 0.0 0.0 TERCAPAI
c. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100 Petugas 12 12 12 100.0 100.0 TERCAPAI
d. KIE etika batuk 100 Petugas 70 70 70 100.0 100.0 TERCAPAI
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100 Ceklist TIDAK
Monitoring - 0.0 0.0

Jumlah Nilai PPI (II) 100.0 BAIK

TOTAL NILAI KINERJA MUTU (I-II) 108.4 BAIK
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS KOTAGAJAH
TAHUN 2022
Upaya Pelayanan Kesehatan,
No CAPAIAN ANALISA KETERANGAN
Manajemen, dan Mutu
1 2 3 4 5

A MANAJEMEN PUSKESMAS 9.7 BAIK

1 Manajemen Umum 9.6 BAIK
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.5 CUKUP
3 Manajemen Peralatan 10.0 BAIK
Manajemen Sarana
10.0 BAIK
4 Prasarana
5 Manajemen Keuangan 7.5 CUKUP
6 Manajemen Sumber Daya Manusia 10.0 BAIK
7 Manajemen pelayanan Kefarmasian 8.2 CUKUP
Manajemen Data dan
8 Informasi 10.0 BAIK
9 Manajemen Program UKM esensial 10.0 BAIK
Manajemen Program UKM Pengembangan
10.0 BAIK
10
11 Manajemen Program UKP 10.0 BAIK
12 Manajemen Mutu 10.0 BAIK
13 MUTU 11.7 BAIK
14 PPI 10.0 BAIK

B. KINERJA UPAYA PELAYANAN KESEHATAN 129.4 BAIK

UKM Esensial 151.1 BAIK
1 Upaya Promosi Kesehatan 396.5 BAIK
2 Kesehatan Lingkungan 141.2 BAIK
3 Kesehatan Ibu, Anak, dan
KB 114.8 BAIK
4 Upaya pelayanan Gizi 89.3 CUKUP
5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 63.7 KURANG
6 Perkesmas 101.2 BAIK

UKM Pengembangan 115.1 BAIK

1 Pelayanan Kesehatan Jiwa 146.6 BAIK
2 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 114.3 BAIK
3 Pelayanan Kesehatan Tradisional 166.7 BAIK
4 Pelayanan Kesehatan
Olahraga 101.1 BAIK
5 Pelayanan Kesehatan Indera 100.0 BAIK
6 Pelayanan Kesehatan Lansia 192.1 BAIK
7 Pelayanan Kesehatan Kerja 100.0 BAIK
8 Kesehatan Matra - KURANG

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 121.9 BAIK

1 Pelayanan Non Rawat Inap 195.8 BAIK
2 Pelayanan gawat darurat 98.3 BAIK
3 Pelayanan Kefarmasian 98.6 BAIK
4 Pelayanan Laboratorium 100.0 BAIK
5 Rawat inap 116.7 BAIK

KESIMPULAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS KOTAGAJAH
TAHUN 2022

1 MANAJEMEN PUSKESMAS 9.7 BAIK

2 UPAYA PELAYANAN KESEHATAN 129.4 BAIK

 INTERPRETASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

HASIL PENILAIAN KINERJA

NO KINERJA
BAIK CUKUP KURANG

EVALUASI
LANJUTKAN KONSOLIDASI
1 MANAJEMEN PUSKESMAS MANAJEMEN YG MSH
/PERTAHANKAN
KURANG MANAJEMEN

LANJUTKAN EVALUASI UPK YG KONSOLIDASI

2 UPAYA PELAYANAN KESEHATAN /PERTAHANKAN MSH KURANG UPK