`

PT. SUPER HOME PRODUCT INDONESIA

Dusun Baru, RT. 003 Desa Sungai Buluh
Kec. Muara Bulian, Kab. Batang Hari, Jambi
Email: superhomeproductindonesia@gmail.com

Kode Pos : 36611

Jambi, 24 Maret 2023

No : 183/SHPI/III/2023
Perihal : Permohonan Perubahan data Dokumen
Karantina Tumbuhan (Phytosanitary Certificate/ KT.10)

Kepada Yth,
Kepala Balai Karantina Pertanian Kelas I Jambi
Di
Jambi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya perubahan/ kesalahan data ekspor yang diajukan perusahaan PT Super
Home Product Indonesia, maka dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan (revisi) data
dokumen karantina tumbuhan dengan no aju 2023.2.1006.0.S01.E.000258 tanggal 24 Maret 2023
sebagai berikut:

Sebelum Revisi Setelah Revisi

YANGHOU FUSHIDA BRUSHES CO., YANGZHOU FUSHIDA BRUSHES CO.,

LTD LTD

Demikianlah surat permohonan ini dibuat,, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Jambi, 24 Maret 2023

Hormat Kami

Simon Lawrence
Direktur
 PT.
`
SUPER HOME PRODUCT INDONESIA
Dusun Baru, RT. 003 Desa Sungai Buluh
Kec. Muara Bulian, Kab. Batang Hari, Jambi
Email: superhomeproductindonesia@gmail.com

Kode Pos : 36611

SURAT PERNYATAAN

Yang menandatangani surat ini:

Nama : Simon Lawrence
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT Super Home Product Indonesia
No. Identitas (KTP/SIM) : 1571022104770001
No. HP : 081272223838

Bertindak atas nama perusahaan PT Super Home Product Indonesia, dengan ini menyatakan
bahwa benar pada tanggal 24 Maret 2023 saya mengajukan permohonan perubahan data
dokumen karantina (Phytosanitary Certificate/ KT.10) dengan no aju
2023.2.1006.0.S01.E.000258 tanggal 24 Maret 2023.
Bilamana ada resiko yang ditimbulkan akibat perubahan data tersebut, saya siap
mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 24 Maret 2023
Yang Membuat Pernyataan