DAFTAR

PEMBAGIAN DOKUMEN RE - AKREDITASI POKJA UKM

TAHUN 2022

NO NAMA DOKUMEN TANDA TANGAN

DOK. UKM PROMKES

1. Diana Abbas, SKM
2.5.3 GERMAS
2.6.1 PROMOSI KESEHATAN
2. Agung Adi Prasetyo, SKM
DOK. UKM HAJI

DOK. UKM KESLING

3. Elvira Fratiwi Indara, SKM
2.6.2 KESLING
1 PEDOMAN BAB 2

2.1.1 PERENCANAAN PELAY. UKM

4. Iin Anggraini, SKM
2.1.2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DOK.UKM KLB

5. Rohalista, A.Md.Gz 2.6.4 GIZI

6. Firman Djano, A.Md.Gz DOK. UKM GIZI

7. Munira, A.Md.Keb DOK. UKM PTM

8. Fatmawati, A.Md.Keb

9. Atri Sulastri, A.Md.Keb

DOK. UKM KIA

10. Sitti Hardiyanti, A.Md.Keb 2.6.3 KES. KELUARGA

11. Noviana Lapabande, A.Md.Keb

12. Hesti Rohayati, A.Md.Keb

13. Ika Rofika Triyanti, A.Md.Keb DOK. UKM PERKESMAS

14. Rifka Afriyanti, A.Md.Keb DOK. UKM USILA

15. Rosmawati, A.Md.Keb DOK. UKM DIARE

DOK. UKM HIV AIDS

16. Selviana, SKM 2.1.3 RPK DAN RUK UKM

2.2.1 PENJADWALAN PELAK. PELAY. UKM

17. Marlina, A.Md.Keb
2.2.2. AKSES UMPAN BALIK DAN KELUHAN

18. Lati Setiani, A.Md.Keb 2.3.1 KOMUNIKASI DAN KOORDINASI UKM

19. Nurul, A.Md.Keb 2.4 PELAY. UKM DENGAN METODE PEMBINAAN

20. Hera Widyaningsih, A.Md.Keb 2.6.5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENY.

21. Ayu Dina Natalia, A.Md.Keb 2.7 PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

22. Ni Kadek Ayu Yulianti, A.Md.Keb 2.8.1 SUPERVISI UKM SECARA PERIODIK

23. Cindi Arsita Hamid, A.Md.Keb 2.8.2 PEMANTAUAN KEG. UKM

24. Susi Yuliani, A.Md.Keb 2.8.3 KEPALA PUSKESMAS DAN P.J UKM

25. Niluh Made Candrawati, A.Md.Keb 2.8.4 PENILAIAN KINERJA SECARA PERIODIK
26. Ni Nengah Supriani, A.Md.Keb DOK. UKM IMUNISASI

27. Nur Hikmah, S.Tr.Keb DOK. UKM UKS

28. Ni Putu Gusti Ayu C.D, A.Md.Kes DOK. UKM UKGS DAN UKGM

29. Maesaroh, A.Md.Keb DOK. UKM KESEHATAN JIWA

30. Rinto R.Belike, A.Md.Kep DOK. UKM KESORGA DAN UKK

DOK. UKM PIS PK

31. Eka Gufina Cl, A.Md.Keb 2.5.1 PEMETAAN INTERVENSI KES.
2.5.2 INTERVENSI LANJUT

32. Bryan Korban, A.Md.Kep DOK. UKM KESEHATAN TRADISIONAL

33. Selfiana, A.Md.Keb DOK. UKM KESEHATAN INDRA

34. Bambang Sutopo, A.Md.Kep DOK UKM TB / KUSTA

35. Yulan Kasim, A.Md.Kep DOK. UKM DBD DAN MALARIA

 DAFTAR PEMBAGIAN
DOKUMEN RE - AKREDITASI POKJA UKM
TAHUN 2023

NO NAMA DOKUMEN KET.

1. Agung A.P, SKM Kriteria 2.1.1 EP. A,B,C,D SMD, MMD

Kriteria 2.1.2 EP. A,B,C RUK, RPK, RPK

Perubahan, KAK Sesuai
2. Iin Anggraini, SKM
Kegiatan Dalam RPK
Kriteria 2.1.3 EP. A,B,C,D (Nadya Admin)

Kriteria 2.2.1 EP. A,B,C

Pelaksanaan Pelayanan
3. Firman Djano, A.Md.Gz UKM (Minta Ke Semua
Program)
Kriteria 2.2.2 EP. A,B,C

Kriteria 2.3.1 EP. A,B

Penyelenggaraan Dan
4. Ika Rofika Triyanti, A.Md.Keb Pembinaan UKM (Minta Ke
Semua Program)
Kriteria 2.4.1 EP. A,B,C,D

5. Hera Widyaningsih, A.Md.Keb Kriteria 2.5.1 EP. A,B,C,D,E,F PIS PK

6. Marlina, A.Md.Keb Kriteria 2.5.2 EP. A,B,C,D,E,F PIS PK

7. Selfiana, A.Md.Keb Kriteria 2.5.3 EP. A,B,C,D,E Germas

8. Desyka, A.Md.Keb Kriteria 2.6.1 EP. A,B,C,D,E Promkes

9. Munira, A.Md.Keb Kriteria 2.6.2 EP. A,B,C,D,E Kesling

10. Fatmawati, A.Md.Keb Kriteria 2.6.3 EP. A,B,C,D,E Kesga

11. Ulul Azmi, A.Md.Gz Kriteria 2.6.4 EP. A,B,C,D,E Gizi

Pencatatan Pelaporan
12. Rosmawati, A.Md.Keb Dan Rehan Kriteria 2.6.5 EP. A,B,C,D,E Indikator Pelayanan UKM
P2

13. Hesti Rohayati, A.Md.Keb Kriteria 2.7.1 EP. A,B,C,D,E,F Jenis Pelayanan UKM

14. Ayu Dina Natalia, A.Md.Keb Kriteria 2.8.1 EP. A,B,C,D,E,F Supervisi Pelayanan UKM

Lokmin Bulanan Dan

15. Susi Yuliani, A.Md.Keb Kriteria 2.8.2 EP. A,B,C,D,E
Triwulan

16. Nurul, A.Md.Keb Kriteria 2.8.3 EP. A,B,C,D,E,F,G Penilaian Kinerja

17. Cindi Arsita Hamid, A.Md.Keb Kriteria 2.8.4 EP. A,B,C,D,E Penilaian Kinerja
 Ketua Pokja UKM

Wawan Akibu, S.Kep.,Ns.

NIP. 19850209 200604 1 004
 DAFTAR
PEMBAGIAN DOKUMEN RE - AKREDITASI POKJA UKM
TAHUN 2022

NO NAMA DOKUMEN TANDA TANGAN

1. Diana Abbas, SKM KONSULTASI MENGENAI ELEMEN

MEMBANTU MENGECEK ELEMEN TIM DAN

2. Selviana, SKM
MEREVISI KALO ADA YANG DI REVISI

BAB 4 : Kriteria : 4.1.1 EP. 1 - EP 7

3. Atri Sulastri, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.1.2 EP. 1 - EP 5

BAB 4 : Kriteria : 4.1.3 EP. 1 - EP 5

4. Fatmawati, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.2.1 EP. 1 - EP 5

5. Ika Rofika Triyanti, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.2.2 EP. 1 - EP 5

6. Rifka Afriyanti, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.2.3 EP. 1 - EP 6

BAB 4 : Kriteria : 4.2.4 EP. 1 - EP 5

7. Munira, A.Md.Keb
BAB 4 : Kriteria : 4.3.1 EP. 1 - EP 5
BAB 4 Kriteria : 4.2.5 EP. 1 - EP 5
8. Hera Widyaningsih, A.Md.Keb
BAB 4 Kriteria : 4.2.6 EP. 1 - EP 5

9. Maesaroh, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.1.1 EP. 1 - EP 4

10. Ni Nengah Supriani, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.1.2 EP. 1 - EP 4

11. Rosmawati, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.1.3 EP. 1 - EP 3

12. Iin Anggraini, SKM BAB 5 : Kriteria 5.1.4 EP. 1 - EP 7

13. Elvira Indara Pratiwi, SKM BAB 5 : Kriteria 5.1.5 EP. 1 - EP 6

14. Agung Prasetyo, SKM BAB 5 : Kriteria 5.1.6 EP. 1 - EP 5

BAB 5 : Kriteria 5.2.1 EP. 1 - EP 5

15. Ayu Dina Natalia, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.2.2 EP. 1 - EP 5

BAB 5 : Kriteria 5.2.3 EP. 1 - EP 7

16. Haris Supratno, SKM
BAB 5 : Kriteria 5.3.3 EP. 1 - EP 4

BAB 5 : Kriteria 5.3.1 EP. 1 - EP 5

17. Nurul, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.3.2 EP. 1 - EP 4

BAB 5 : Kriteria 5.4.1 EP. 1 - EP 5

18. Hesti Rohayati, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.4.2 EP. 1 - EP 4

BAB 5 : Kriteria 5.5.1 EP. 1 - EP 4

19. Rohalista, A.Md.Gz BAB 5 : Kriteria 5.5.2 EP. 1 - EP 5

20. Firman Djano, A.Md.Gz BAB 5 : Kriteria 5.5.3 EP. 1 - EP 5

 BAB 5 : Kriteria 5.6.2 EP. 1 - EP 5
21. Sitti Hardiyanti, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.6.3 EP. 1 - EP 3

BAB 5 : Kriteria 5.7.1 EP. 1 - EP 2

22. Noviana Lapabande, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.7.2 EP. 1 - EP 4

BAB 6 : Kriteria 6.1.1 EP. 1 - EP 6

23. Ni Kadek Ayu Yulianti, A.Md.Keb BAB 6 : Kriteria 6.1.2 EP. 1 - EP 5

BAB 6 : Kriteria 6.1.3 EP. 1 - EP 4

BAB 6 : Kriteria 6.1.4 EP. 1 - EP 4

24. Marlina, A.Md.Keb
BAB 6 : Kriteria 6.1.5 EP. 1 - EP 3

25. Cindi Arsita Hamid, A.Md.Keb BAB 6 : Kriteria 6.1.6 EP. 1 - EP 6

BAB 6 : Kriteria 6.1.7 EP. 1 - EP 6

26. Niluh Made Candrawati, A.Md.Keb
BAB 6 : Kriteria 6.1.8 EP. 1 - EP 9

BAB 6 : Kriteria 6.1.9 EP. 1 - EP 5

27. Susi Yuliani, A.Md.Keb
BAB 6 : Kriteria 6.1.10 EP. 1 - EP 6
 DAFTAR
PENGUMPULAN DOKUMEN RE - AKREDITASI POKJA UKM
TAHUN 2022

NO NAMA DOKUMEN TANDA TANGAN

1. Diana Abbas, SKM KONSULTASI MENGENAI ELEMEN

MEMBANTU MENGECEK ELEMEN TIM DAN

2. Selviana, SKM
MEREVISI KALO ADA YANG DI REVISI

BAB 4 : Kriteria : 4.1.1 EP. 1 - EP 7

3. Atri Sulastri, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.1.2 EP. 1 - EP 5

BAB 4 : Kriteria : 4.1.3 EP. 1 - EP 5

4. Fatmawati, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.2.1 EP. 1 - EP 5

5. Ika Rofika Triyanti, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.2.2 EP. 1 - EP 5

6. Rifka Afriyanti, A.Md.Keb BAB 4 : Kriteria : 4.2.3 EP. 1 - EP 6

BAB 4 : Kriteria : 4.2.4 EP. 1 - EP 5

7. Munira, A.Md.Keb
BAB 4 : Kriteria : 4.3.1 EP. 1 - EP 5
BAB 4 Kriteria : 4.2.5 EP. 1 - EP 5
8. Hera Widyaningsih, A.Md.Keb
BAB 4 Kriteria : 4.2.6 EP. 1 - EP 5

9. Maesaroh, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.1.1 EP. 1 - EP 4

10. Ni Nengah Supriani, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.1.2 EP. 1 - EP 4

11. Rosmawati, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.1.3 EP. 1 - EP 3

12. Iin Anggraini, SKM BAB 5 : Kriteria 5.1.4 EP. 1 - EP 7

13. Elvira Indara Pratiwi, SKM BAB 5 : Kriteria 5.1.5 EP. 1 - EP 6

14. Agung Prasetyo, SKM BAB 5 : Kriteria 5.1.6 EP. 1 - EP 5

BAB 5 : Kriteria 5.2.1 EP. 1 - EP 5

15. Ayu Dina Natalia, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.2.2 EP. 1 - EP 5

BAB 5 : Kriteria 5.2.3 EP. 1 - EP 7

16. Haris Supratno, SKM
BAB 5 : Kriteria 5.3.3 EP. 1 - EP 4

BAB 5 : Kriteria 5.3.1 EP. 1 - EP 5

17. Nurul, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.3.2 EP. 1 - EP 4

BAB 5 : Kriteria 5.4.1 EP. 1 - EP 5

18. Hesti Rohayati, A.Md.Keb BAB 5 : Kriteria 5.4.2 EP. 1 - EP 4

BAB 5 : Kriteria 5.5.1 EP. 1 - EP 4

19. Rohalista, A.Md.Gz BAB 5 : Kriteria 5.5.2 EP. 1 - EP 5

20. Firman Djano, A.Md.Gz BAB 5 : Kriteria 5.5.3 EP. 1 - EP 5

 BAB 5 : Kriteria 5.6.2 EP. 1 - EP 5
21. Sitti Hardiyanti, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.6.3 EP. 1 - EP 3

BAB 5 : Kriteria 5.7.1 EP. 1 - EP 2

22. Noviana Lapabande, A.Md.Keb
BAB 5 : Kriteria 5.7.2 EP. 1 - EP 4

BAB 6 : Kriteria 6.1.1 EP. 1 - EP 6

23. Ni Kadek Ayu Yulianti, A.Md.Keb BAB 6 : Kriteria 6.1.2 EP. 1 - EP 5

BAB 6 : Kriteria 6.1.3 EP. 1 - EP 4

BAB 6 : Kriteria 6.1.4 EP. 1 - EP 4

24. Marlina, A.Md.Keb
BAB 6 : Kriteria 6.1.5 EP. 1 - EP 3

25. Cindi Arsita Hamid, A.Md.Keb BAB 6 : Kriteria 6.1.6 EP. 1 - EP 6

BAB 6 : Kriteria 6.1.7 EP. 1 - EP 6

26. Niluh Made Candrawati, A.Md.Keb
BAB 6 : Kriteria 6.1.8 EP. 1 - EP 9

BAB 6 : Kriteria 6.1.9 EP. 1 - EP 5

27. Susi Yuliani, A.Md.Keb
BAB 6 : Kriteria 6.1.10 EP. 1 - EP 6