INSTRUKSI TETAP

No. Rek :
Rekening a.n :
Valuta :
No. Hp :

Kepada
PT. BANK MANDIRI (Persero) Tbk
Cabang Ambon

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pemegang Rek :

Dengan ini memberikan instruksi tetap kepada PT. BANK MANDIRI (Persero) Tbk
Cabang Ambon untuk melakukan:

Pendebatan terhadap rekening nomor dan selanjutnya mentransfernya kepada:

Nama : Titipan SBI Nasabah

Nomor Rekening :
Pada Bank : BRI
Sejumlah :
Setiap tanggal : 1 (Satu )
Berita : Angsuran BRI

Jika/ tanggal transfer pada hari sabtu/minggu libur transfer 1 hari sebelum/sesudahnya.

1. Pendebatan terhadap nomor rekening untuk keperluan biaya-biaya yang timbul sehubungan
dengan pelaksanaan instruksi tetap ini.

Insrtrksi ini berlaku efektif tanggal 01 Desember 2021 s/d 14 September 2036 kecuali jika terdapat
pembatalan yang harus diterima bank minimal 1(satu) hari kerja sebelum instruksi tersebut dijalankan
pada periode bulan berjalan. Pemberi instruksi ini membebaskan bank dari segala akibat yang timbul
sehubungan dengan pemberian pelaksanaan instruksi tetap ini. Jika menurut bank efektif tidak tersedia
atau tidak tercukupi atau sebab-sebab lain yang timbul dikemudian hari . Segala biaya yang timbul atas
pemberian instruksi tetap ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi instruksi. Atas pelaksanaan
satu kesatuan tak terpisahkan dengan ketentuan dan syarat – syarat yang tercantum dalam masing-
masing formular aplikasi yang disediakan oleh bank. Dan kami dengan ini menyatakan setuju serta
mengikatkan diri atas ketentuan dan syarat-syarat yang dimaksud.

Ambon, November 2021

Pemohon