DEPT.

KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA :
JENIS KELAMIN :
UNIT :
BULAN :
PENILAI (KOORD: Nama jelas & tanda tangan penilai

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata NILAI
Rias/Keb Rambut/ Name tag Bau Badan
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan Jam Tangan
ersihan
Wajah

1 0
2 0
TOTAL NIL (a)

DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA :
JENIS KELAMIN :
UNIT :
BULAN :
PENILAI (KOORD: Nama jelas & tanda tangan penilai
ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)
Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata NILAI
Kuku Ikat Name tag Bau Badan
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu Jam Tangan
Pinggang
1
2
TOTAL NILAI (a)

PETUNJUK PENGISIAN:
1 Isi formulir selengkap-lengkapnya (Unit/Dept, Tanggal, Man.Dept/SPV)
2 Evaluasi Penampilan harus dilakukan terhadap seluruh staff (pria & wanita) di Departemen/unit masing-masing (kecuali ada keterangan pendukung mis: sedang cuti)
3 Penilaian dilakukan dengan melihat konsistensi penampilan staff yang dinilai selama 2 minggu periode penilaian
Penilaian staff dilakukan oleh masing-masing koordinator, penilaian koordinator (setingkat) dinilai oleh GM/Head of Div./Dept.nya masing-masing
4 Kolom Nilai pada kolom disebelah kanan adalah total nilai setiap karyawan
5 Kolom Nilai paling bawah (a) adalah total nilai seluruh karyawan atau total nilai Departemen/unit tersebut
6 Skala nil1 = Tidak sesuai aturan & konsisten (contoh: tidak memakai kosmetik)
2 = Tidak konsisten (contoh: memakai kosmetik tetapi tidak lengkap)
3 = Sesuai aturan & konsisten Menyetujui,
Syaugi, S.E, M.Kes
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : DIAN ARIFI MILAWATI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 1444H LIBUR
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H LIBUR
10 10 Muharram 1444H LIBUR
11 11 Muharram 1444H CUTI
12 12 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H LIBUR
18 18 Muharram 1444H LIBUR
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
450
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : NURUL AZIZATIN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 1444H LIBUR

2 2 Muharram 1444H LIBUR
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H LIBUR
10 10 Muharram 1444H LIBUR
11 11 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H LIBUR
18 18 Muharram 1444H LIBUR
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 1444H CUTI
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
420
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : DIMAS FAUZAN HARIYADI
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 1444H LIBUR
2 2 Muharram 1444H LIBUR
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H LIBUR
10 10 Muharram 1444H LIBUR
11 11 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H LIBUR
18 18 Muharram 1444H LIBUR
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
KI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
450
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : FAJAR AULIA RACHMANSYAH
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H LIBUR
4 4 Muharram 1444H LIBUR
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H LIBUR
12 12 Muharram 1444H LIBUR
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 1444H LIBUR
20 20 Muharram 1444H LIBUR
21 21 Muharram 1444H
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N
AKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
420
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : NIKE ALISTINA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 1444H LIBUR

2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H LIBUR
4 4 Muharram 1444H LIBUR
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H LIBUR
12 12 Muharram 1444H LIBUR
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 1444H LIBUR
20 20 Muharram 1444H LIBUR
21 21 Muharram 1444H
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

0
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
390
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : ELIAS ASHARI
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H LIBUR
4 4 Muharram 1444H LIBUR
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H LIBUR
12 12 Muharram 1444H LIBUR
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 1444H LIBUR
20 20 Muharram 1444H LIBUR
21 21 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N
AKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
450
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : HERMINA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 1444H LIBUR
6 6 Muharram 1444H LIBUR
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 1444H LIBUR
14 14 Muharram 1444H LIBUR
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 1444H
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
480
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : SELAMET SUDARSONO
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Dzulhijah 1443H LIBUR
6 6 Dzulhijah 1443H LIBUR
7 7 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Dzulhijah 1443H LIBUR
14 14 Dzulhijah 1443H LIBUR
15 15 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Dzulhijah 1443H
21 21 Dzulhijah 1443H
22 22 Dzulhijah 1443H
23 23 Dzulhijah 1443H
24 24 Dzulhijah 1443H
25 25 Dzulhijah 1443H
26 26 Dzulhijah 1443H
27 27 Dzulhijah 1443H
28 28 Dzulhijah 1443H
29 29 Dzulhijah 1443H
TOTAL NILAI
N
AKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
450
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : ACHMAD ZAENAL ARIFIN
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LA

Tata Busana
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki

1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3
2 2 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
3 3 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
4 4 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
5 5 Dzulhijah 1443H LIBUR
6 6 Dzulhijah 1443H LIBUR
7 7 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
8 8 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
9 9 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
10 10 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
11 11 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
12 12 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
13 13 Dzulhijah 1443H LIBUR
14 14 Dzulhijah 1443H LIBUR
15 15 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
16 16 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
17 17 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
18 18 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
19 19 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
20 20 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3
21 21 Dzulhijah 1443H
22 22 Dzulhijah 1443H
23 23 Dzulhijah 1443H
24 24 Dzulhijah 1443H
25 25 Dzulhijah 1443H
26 26 Dzulhijah 1443H
27 27 Dzulhijah 1443H
28 28 Dzulhijah 1443H
29 29 Dzulhijah 1443H
TOTAL NILAI
KEPERAWATAN
ILAIAN UNTUK LAKI LAKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

PEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NILAI
Ikat Name tag Bau Badan
Sepatu Jam Tangan
Pinggang
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
LIBUR 0
LIBUR 0
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
LIBUR 0
LIBUR 0
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
3 3 3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
480
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : RILIN TRI RUMAIDAH
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H LIBUR
8 8 Muharram 1444H LIBUR
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 1444H CUTI
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H LIBUR
16 16 Muharram 1444H LIBUR
17 17 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H CUTI
21 21 Muharram 1444H
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
420
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : NOVITA APRILYANA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H LIBUR
8 8 Muharram 1444H LIBUR
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H LIBUR
16 16 Muharram 1444H LIBUR
17 17 Muharram 1444H CUTI
18 18 Muharram 1444H CUTI
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 1444H
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
420
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : MUH BAHLUM ULUM
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 144H LIBUR
8 8 Muharram 144H LIBUR
9 9 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 144H LIBUR
16 16 Muharram 144H LIBUR
17 17 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 144H
22 22 Muharram 144H
23 23 Muharram 144H
24 24 Muharram 144H
25 25 Muharram 144H
26 26 Muharram 144H
27 27 Muharram 144H
28 28 Muharram 144H
29 29 Muharram 144H
TOTAL NILAI
N
AKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
480
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : RAUDHATUL KARIMAH
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARAAM 144H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 144H LIBUR
7 7 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 144H LIBUR
14 14 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 144H SAKIT
19 19 Muharram 144H SAKIT
20 20 Muharram 144H LIBUR
21 21 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
22 22 Muharram 144H
23 23 Muharram 144H
24 24 Muharram 144H
25 25 Muharram 144H
26 26 Muharram 144H
27 27 Muharram 144H
28 28 Muharram 144H
29 29 Muharram 144H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0 17
0
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
480
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK PEREMPUAN )
NAMA : DWI UNTARI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN
Tata Rias Wajah dan Tata Busana Asesoris
Kuku
NO TGL Tata Tata
Rias/Keb Rambut/
Kuku Hijab Seragam Kaos Kaki Sepatu Perhiasan
ersihan
Wajah

1 1 Muharram 144H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Dzulhijah 1443H SAKIT
6 6 Dzulhijah 1443H SAKIT
7 7 Dzulhijah 1443H LIBUR
8 8 Dzulhijah 1443H CUTI
9 9 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Dzulhijah 1443H LIBUR
15 15 Dzulhijah 1443H CUTI
16 16 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Dzulhijah 1443H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Dzulhijah 1443H LIBUR
21 21 Dzulhijah 1443H
22 22 Dzulhijah 1443H
23 23 Dzulhijah 1443H
24 24 Dzulhijah 1443H
25 25 Dzulhijah 1443H
26 26 Dzulhijah 1443H
27 27 Dzulhijah 1443H
28 28 Dzulhijah 1443H
29 29 Dzulhijah 1443H
TOTAL NILAI
N

Nama jelas & tanda tangan penilai

AIAN
Asesoris

NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
390
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : AKHMAD SARBINI
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H LIBUR
4 4 Muharram 1444H LIBUR
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H LIBUR
10 10 Muharram 1444H LIBUR
11 11 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H LIBUR
16 16 Muharram 1444H LIBUR
17 17 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 1444H
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N
AKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
420
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : SOLIMAN
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 1444H LIBUR
2 2 Muharram 1444H LIBUR
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 2 3 3 3
5 5 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
6 6 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
7 7 Muharram 1444H LIBUR
8 8 Muharram 1444H LIBUR
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
12 12 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
13 13 Muharram 1444H LIBUR
14 14 Muharram 1444H LIBUR
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 2 3 3 3
17 17 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
18 18 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
19 19 Muharram 1444H LIBUR
20 20 Muharram 1444H LIBUR
21 21 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N
AKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

0
0
3 3 3 30
3 3 3 29
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 29
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
388
 DEPT. KEPERAWATAN
( ASPEK PENILAIAN UNTUK LAKI LAKI )
NAMA : HARIS RAHMADI
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
UNIT : IGD
BULAN : MUHARRAM 1444H
PENILAI (KOORD./KEPALA) : NITA KURNIA NOVITASARI

ASPEK-ASPEK PENILAIAN (LAKI-LAKI)

Tata Busana Asesoris
NO TGL Kebersiha Tata
Kuku Ikat
n Wajah Rambut Seragam Kaos Kaki Sepatu
Pinggang
1 1 Muharram 1444H CUTI
2 2 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
3 3 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
4 4 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
5 5 Muharram 1444H LIBUR
6 6 Muharram 1444H LIBUR
7 7 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
8 8 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
9 9 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
10 10 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
11 11 Muharram 1444H LIBUR
12 12 Muharram 1444H LIBUR
13 13 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
14 14 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
15 15 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
16 16 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
17 17 Muharram 1444H LIBUR
18 18 Muharram 1444H LIBUR
19 19 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
20 20 Muharram 1444H 3 3 3 3 3 3 3
21 21 Muharram 1444H
22 22 Muharram 1444H
23 23 Muharram 1444H
24 24 Muharram 1444H
25 25 Muharram 1444H
26 26 Muharram 1444H
27 27 Muharram 1444H
28 28 Muharram 1444H
29 29 Muharram 1444H
TOTAL NILAI
N
AKI )

Nama jelas & tanda tangan penilai

(LAKI-LAKI)
Asesoris
NILAI
Name tag Bau Badan
Jam Tangan

0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
3 3 3 30
3 3 3 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
390