KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
Jl. Lingkar Kampus, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala, Banda Aceh
Telp. 08116819755 (24 Jam)
Laman :www.rspn.unsyiah.ac.idSurel :rspn@unsyiah.ac.idKodePos : 23111
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Grading Risiko BIRU/HIJAU

Insiden :
Jenis Insiden :
Penilaian Dampak Klinis :
Frekuensi :
Band Risiko :

Penyebab langsusng insiden

Penyebab yang melarbelakangi/Akar Masalah Insiden

Rekomendasi Penaggung Jawab Tanggal

Tindak lanjut yang akan dilakukan Penaggung Jawab Tanggal

Tindak lanjut yang akan dilakukan

Nama ___________________________ Tanggal Mulai investigasi __________________
Tanda Tangan _____________________ Tanggal selesai investigasi __________________
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
Jl. Lingkar Kampus, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala, Banda Aceh
Telp. 08116819755 (24 Jam)
Laman :www.rspn.unsyiah.ac.idSurel :rspn@unsyiah.ac.idKodePos : 23111