PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 PANDRAH
KECAMATAN PANDRAH
ALAMAT : JALAN IRIGASI DESA GAMPONG BLANG KECAMATAN PANDRAH KODE POS. 24263 TELP :

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ SD/ /2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHANI, S.Pd

NIP : 19581231 199201 2001
Jabatan : Kepala SD Negeri 1 Pandrah
Alamat : Jln.Irigasi Desa Gampong Blang Kecamatan Pandrah
Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan bahwa siswa yang aktif di sekolah yang saya pimpin, laki-laki = 58
orang, siswa perempuan = 51 orang siswa yang berjumlah = 109 orang siswa, terdiri dari Kelas
I s/d IV dengan perincian sebagai berikut :

SEKOLAH DASAR
Kelas TAHUN PELAJARAN 2013/2014 Jumlah
L P
I 7 10 17
II 11 9 20
III 12 8 20
IV 10 9 19
V 8 9 17
VI 8 9 16
Jumlah 58 51 109

Apabila data Siswa / siswa tersebut ternyata tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka segala
resiko yang timbul akibat kesalahan data tersebut menjadi tanggung jawab saya, dan saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan hukum dan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikialah surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pandrah , 8 Juli 2013

Komite Sekolah Kepala Sekolah

Drs. AHMARUDDIN ROHANI, S.Pd

Ketua NIP: 19581231 199201 2001