SURAT PERNYATAAN DAN IZIN LINGKUNGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini : snck

nck
nsxj
vjdn
kj
Nama : dr. Ice Trisnawati
Alamat Rumah : Perum Puri Kencana Blok H no.9 Kalibalau Kencana,
Kedamaian, Bandar Lampung.
Nama Usaha : Klinik Kecantikan Himerly Aesthetic Clinic
Alamat Usaha : Jalan P.Antasari No.8 Kalibalau Kencana, Kedamaian,
Bandar Lampung ( Samping TK Pratama 1 )
Jenis Usaha : Klinik Kecantikan

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1.Bersedia menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan di sekitar tempat usaha saya
yang berada.
2. Bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan yang dibuat oleh Pemerintah Kota Bandar
Lampung berkaitan dengan ketertiban, keamanan, kebersihan, keindahan, dan keapikan di
tempat usaha saya berada.
3. Bersedia membayar pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
No Tetangga Sebelah Nama Tanda Tangan

4. Bersedia bertanggungjawab atas semua kegiatan usaha yang saya jalani dan berikut
nama dan tandatangan tetangga yang telah menyetujui usaha saya tersebut:

5. Bersedia dicabut izin usahanya jika saya melanggar isi dari ketentuan surat pernyataan dan
izin lingkungan ini.
Demikian Surat Pernyataan dan Izin Lingkungan ini saya dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Lurah
Bandar Lampung,
Pimpinan,

Materai
Rp.10.000,-