Nomor : 051/KSO-PSSP/XI/2023

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Surat Sewa Peralatan

Kepada Yth, Bapak/Ibu

Pimpinan
Di-
Tempat
Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKA HILLYAN FAZZIH, ST

Jabatan : Lead Firm
Perusahaan : PT. KEMBAR JAYA ABADI KSO PT. PULAU BINTAN BESTARI
Alamat : Jl. Untung Suropati Komp GTL Blok BB 14 RT 16 Samarinda

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pelelangan Pekerjaan Pembangunan Gedung Convention Hall Politeknik
Pariwisata Palembang, dengan ini kami mohon kiranya Bpk/Ibu pimpinan untuk memberikan dukungan
Peralatan berupa:

NO PERALATAN JUMLAH KAPASITAS MEREK TAHUN LOKASI

1 Lift Kerja 1 Unit 2 Ton

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasama yang Ibu/bapak
berikan, kami mengucapkan terima kasih

Hormat kami,
PT. KEMBAR JAYA ABADI KSO
PT. PULAU BINTAN BESTARI

EKA HILLYAN FAZZIH,ST

Lead Firm
 - 66 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
a. Pokja Pemilihan:
Pokja Pemilihan: Pokja Pekerjaan
Konstruksi UKPBJ Kementerian Pariwisata
dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif
b. Alamat Pokja Pemilihan:
Jalan Medan Merdeka Barat No.17 Jakarta
Pusat
c. Website LPSE:
lpse.kemenparekraf.go.id
B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:
Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan:
Pembangunan Gedung Convention Hall
Politeknik Pariwisata Palembang.

b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:

1) Pekerjaan Pendahuluan/Persiapan
 Mobilisasi dan Demobilisasi
 Pembersihan Lahan,
Pembongkaran
 Pagar Proyek Sementara
 Papan Nama Proyek
 Direksi Keet
 Gudang
 Barak Pekerja
 Listrik Kerja
 Air Kerja
 Perijinan
2) Pekerjaan Struktur
 Pekerjaan Pondasi
 Pekerjaan Tanah
 Pekerjaan Pengurugan dan
Pemadatan
 Pekerjaan Konstruksi Beton
 Pekerjaan Struktur Baja

3) Pekerjaan Arsitektur
 Pekerjaan Dinding
 Pekerjaan Lantai
 Pekerjaan Plafon
 Pekerjaan Besi
 Pekerjaan Kusen, Pintu dan
Jendela
 Pekerjaan Sanitary
 Pekerjaan Atap

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 67 -

 Pekerjaan Fasade

4) Pekerjaan Mekanikal, Elektrikal dan

Plambing
 Pekerjaan Plumbing
 Pekerjaan Sistem Instalasi Tata
Udara
 Pekerjaan Sistem Pemadam
Kebakaran
 Pekerjaan Listrik Arus Kuat
 Pekerjaan Proteksi Petir
 Pekerjaan Siesel Generating Set
 Pekerjaan Fire Alarm
 Pekerjaan Tata Suara
 Pekerjaan Sistem Integrasi
 Pekerjaan Lift
 Pekerjaan Gondola

5) Pekerjaan Site Development

 Pekerjaan Jalan Aspal
 Pekerjaan Saluran U-Ditch

Lokasi pekerjaan: Politeknik Pariwisata

Palembang, Jalan Sapta Pesona No.10 Kec.
Silabranti, Komplek Jakabaring Sport City

C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : 240 (Dua
Pelaksanaan ratus empat Puluh) hari kalender sejak SPMK.
Pekerjaan
D. Sumber Dana 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber
pendanaan: APBN Tahun Anggaran 2024

2. Pagu Anggaran: Rp. 115.191.000.000,00

3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS):

Rp. Rp. 115.191.000.000,00

E. Pemberian 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan

Penjelasan lanjutan melalui Peninjauan lapangan akan
dilaksanakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 20 November 2024
Waktu : Pukul 9:00-15:00 WIB
Tempat : Politeknik Pariwisata Palembang,
Jalan Sapta Pesona No.10 Kec.
Silabranti, Komplek Jakabaring Sport
City

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 68 -

F. Persyaratan 8.4, Persyaratan teknis:

Teknis 17.3, 1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam
29.12.b.1), metode pelaksanaan pekerjaan:
29.12.b.2),
29.12.b.2).a), No. Pekerjaan Utama
29.12.b.2).b), 1. Pekerjaan Bekisting
29.12.b.2).c), 2. Pekerjaan Pengecoran beton
29.12.b.2).d), 3. Pekerjaan Dinding
29.12.b.2).e), 4 Pekerjaan Struktur Atap
dan
29.12.b.2).f)
Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam
metode pelaksanaan pekerjaan, hanya untuk
pekerjaan yang diperuntukkan bagi kualifikasi
usaha besar dan memenuhi ketentuan MDP. IKP
17.3, 29.12 dan BAB X.A.13.

2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan

utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:

No Jenis Kapasitas Jumlah

1 Dump 20-25 2 Unit
Truck Ton
2 Truck 6 m3 2 Unit
Mixer
3 Mobile 35 ton 2 Unit
Crane
4 Genset 120 kva 1Unit
5 Excavator 151 hp 2 Unit
6 Lift Kerja 2 Ton 1 Unit

Pelaksanaan ketentuan Perpres 16 Tahun 2018

dan perubahannya, IKP 4.1, dan berdasarkan UU
No. 30 Tahun 2004 dan perubahannya, Jenis,
kapasitas, dan jumlah peralatan yang disyaratkan
sesuai ketentuan pada IKP 17.3.b. dan ketentuan
penyampaian kebasahan bukti dokumen
elektonik peralatan menunjukan kesesuaian
jenis, jumlah dan kapitas yang dipersyaratkan.
Untuk kepemilikan dengan bentuk Perjanjian
Sewa, selain melampirkan bukti
kepemilikan/penguasaan alat, kalibrasi (jika
ada), pemilik barang / pihak pemberi sewa
memberikan pernyataan untuk dapat
dikonfirmasi tentang bukti kepemilikannya oleh
Pokja Pemilihan. Dalam hal persyaratan ini tidak
dipenuhi maka dapat menggugurkan.
Dokumen elektronik yang disampaikan oleh
Peserta dalam bentuk softcopy hasil scan tanpa
proses edit. Seluruh persyaratan bukti
dokumen elektronik peralatan menjadi bagian
dari evaluasi dan apabila ketentuan penyampaian
dokumen ini tidak dipenuhi maka dapat
menggugurkan.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 69 -

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan,
yaitu:

a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha

Menengah dan Besar
Jabatan
dalam Pengalama Sertifikat
No pekerjaan n Kerja Kompetensi
yang akan (tahun) Kerja
dilaksanakan
SKA Ahli
Manajemen
Manager Proyek
1 Proyek (602) / SKK
8 tahun
Manajemen
Konstruksi
Jenjang 9
SKA Ahli
Manajemen
2 Manajer Site 6 Tahun
Konstruksi
Jenjang 8
SKK Ahli
Teknik
Bangunan
Gedung –
Jenjang 8
Manajer dan
3
Teknik dan 6 tahun Sertifikat
BIM Pelatihan
BIM /
Sertifikat
BIM /
Lisensi BIM
SKK Ahli
Elektrikal
Konstruksi
Manajer
4 Bangunan
Teknik 6 Tahun
Gedung –
Elektrikal
Jenjang
8
Manajer
5 6 Tahun -
Keuangan
Ahli K3
SKA Ahli
Konstruksi/
6 Madya K3
Ahli 6 Tahun
Konstruksi
Keselamatan
(603)
Konstruksi

Lama pengalaman kerja dan SKK yang

disyaratkan dan memenuhi ketentuan IKP 17.3.c.
dan BDP butir H.
Daftar Riwayat Hidup dilengkapi dengan Surat
Referensi Kerja yang diterbitkan oleh Pengguna
Jasa dan/atau Bukti Mobilisasi Personil dari
Penguna Jasa, KTP, NPWP, dan bukti SPT Tahun
2022/2023. Pokja Pemilihan akan melakukan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 70 -

pemeriksaan/pengujian kesesuaian atas

Dokumen Elektronik yang disampaikan Peserta
dan dalam hal Dokumen Elektronik yang
disampaikan Peserta ditemukan adanya
ketidaksesuaian, maka dapat menggugurkan.

4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran di atas Rp 50.000.000.000,00
(lima puluh miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1. SP004 – Pekerjaan Tanah, Galian
dan Timbunan
2. SP007 Pekerjaan Pondasi,
Termasuk Pemancangannya
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil)
1. Pekerjaan Waterproofing
2. Pekerjaan Penataan Taman
(Landscape)

5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):

Peserta menyampaikan rencana keselamatan
konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak):
No. Uraian Identifikasi
Pekerjaan Bahaya
1. Pekerjaan Terjatuh dari
Arsitektur ketinggian,
tertimpa/Tertim
bun material, dan
bahaya
Kecelakaan alat
Berat

G. Cara 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara pengukuran

Pembayaran bersama atas pekerjaan yang benar-benar telah
dilaksanakan secara bulanan (monthly
certificate), cara angsuran (termijn), atau
sekaligus disepakati pada saat rapat persiapan
penandatanganan kontrak.
H. Jaminan 23.2 Ketentuan Jaminan Penawaran:
Penawaran 29.11.b.2) b) a. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran
dan Rp. 3,000,000,000,00 (Tiga Miliar Rupiah)
29.11.b.2) e)

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 71 -

b. Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai

dengan 31 Januari 2024.

c. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan,

maka dicairkan dan disetorkan pada Kas
Negara
d. Softcopy Jaminan Penawaran disampaikan
sebagai bagian dari dokumen administrasi;
e. Jaminan Penawaran dapat dikirim dalam
bentuk softcopy asli dari kamera/handphone
(HP) atau scan tanpa edit;
f. Jaminan Penawaran disampaikan secara
langsung atau melalui pos/jasa pengiriman
kepada Pokja Pemilihan paling lambat
sebelum batas akhir penyampaian penawaran
yang dibuktikan dengan bukti pengiriman.
g. Dalam hal Jaminan Penawaran tidak diterima
Pokja Pemilihan sampai dengan batas waktu
yang ditentukan, maka penawaran
dinyatakan gugur apabila berdasarkan
klarifikasi ke penerbit jaminan, pencairan
jaminan penawaran memerlukan jaminan
penawaran yang asli. Segala risiko
keterlambatan dan kerusakan pengiriman
Jaminan Penawaran menjadi risiko peserta

I. Sanggah 37.2 Sanggah Banding disampaikan di luar SPSE

Banding (offline) ditujukan kepada: KPA Poltekpar
Palembang Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif.

37.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada

Pokja Pekerjaan Konstruksi Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
37.5 Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah
Banding adalah Rp. 1,151,910,000

37.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama

30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas tanggal
pengajuan sanggah banding.

37.14 Jaminan Sanggah Banding yang dicairkan

disetorkan pada Kas Negara

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 72 -

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

Persyaratan 30.12 Persyaratan kualifikasi:
Kualifikasi
1. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO)
maka jumlah anggota KSO dapat dilakukan
dengan batasan paling banyak 3 (tiga) perusahaan
dalam 1 (satu) kerjasama operasi untuk pekerjaan
yang bersifat tidak kompleks dan untuk pekerjaan
yang bersifat kompleks dibatasi paling banyak 5
(lima) perusahaan;

2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki

perizinan usaha di bidang jasa konstruksi;

3. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan

Kualifikasi Usaha Besar, Memiliki Sertifikat
Badan Usaha SBU dengan Kualifikasi Usaha Besar,
serta disyaratkan sub bidang klasifikasi layanan
BG007 Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan
Pendidikan atau BG006 KBLI 2020 Konstruksi
Gedung Pendidikan B

4. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi

Kualifikasi Usaha Menengah dan Besar, memiliki
Kemampuan Dasar (KD) dengan nilai KD sama
dengan 3 x NPt (Nilai pengalaman tertinggi dalam
15 tahun terakhir):
a. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman
pekerjaan pada sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan
dan lingkup pekerjaan Bangunan Gedung
Pendidikan.

5. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat

Manajemen Lingkungan, serta Sertifikat
Keselamatan dan Kesehatan Kerja; Sertifikat BIM
ISO 19650:2018 dan memiliki lisensi/legalitas
software BIM

6. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta

perubahan perusahaan (apabila ada perubahan);

7. Tidak masuk dalam Daftar Hitam,

keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus
Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 73 -

8. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu)

pekerjaan konstruksi dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak.

9. Memenuhi Sisa Kemampuan Paket (SKP) dengan

perhitungan:

SKP = KP – P
KP = nilai Kemampuan Paket, dengan
ketentuan:
(1) untuk usaha non kecil
(Menangah dan Besar), nilai
Kemampuan Paket (KP)
ditentukan sebanyak 6
(enam) atau 1,2 (satu koma
dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan.
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak
yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5
(lima) tahun terakhir

10. Memiliki pengalaman pekerjaan yang

diserahterimakan dalam 10 (Sepuluh) tahun
terakhir diantaranya :
a. Pekerjaan Bangunan Multifungsi dengan
Bangunan dengan Struktur Atap Baja.

11. Dalam hal peserta melakukan KSO:

a. evaluasi persyaratan pada angka 2, 6, 7, 8, dan
9 dilakukan untuk setiap perusahaan yang
tergabung dalam KSO;
b. evaluasi pada angka 3, dilakukan secara saling
melengkapi oleh anggota KSO dan setiap
anggota KSO harus memiliki salah satu SBU
yang disyaratkan;
c. evaluasi pada angka 5, dilakukan secara saling
melengkapi oleh anggota KSO;
d. evaluasi pada angka 4 hanya dilakukan kepada
leadfirm KSO; dan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3