FORMULIR KESEDIAAN CALON GURAKLIH/SAKSI TPS &

KOORDINATOR GURAKLIH/SAKSI DESA/KEL, SAKSI PPK

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini, siap dan bersedia untuk ditugaskan menjadi
Guralklih/Saksi PDI Perjuangan dalam Pemilu 2024 serta siap dan bersedia mengawal, mengamankan
suara, serta memenangkan PDI Perjuangan di lokasi penugasan saya;

Nama Lengkap : Randi Pebrianto, SE

No. KTP/NIK : 3275112002970005
No. KTA :-
Jenis Kelamin : L/P *)
No. Telepon/WA : 081389388562
Provinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Kota Bekasi
Kecamatan : Mustika Jaya
Desa/Kel : Mustika Jaya
RT/RW : 001/019
Lokasi TPS : 138
Penugasan Saksi : Guraklih / Saksi TPS / Koord. Guraklih / Saksi Desa/Kel / Saksi PPK*)
Bekasi. 19 Oktober 2023

(Randi Pebrianto)

*coret yang tidak perlu