PENGURUS DAERAH

PERKUMPULAN PEMUDA BUDDHAYANA INDONESIA

PROVINSI SUMATRA UTARA
(Indonesian Buddhayana Youth Fellowship)

Buddhayana Center, Jl. Bambu II Kompleks Graha Niaga Blok A2, Medan 20235
Telepon: (061) 4555586, Email: sekretariatsekberpmvbisumut@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

SEKBER PMVBI (PEMUDA BUDDHAYANA)

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL SECARA RAPI, JELAS DAN DETAIL

A. INFORMASI PMV/C/B
Nama Lengkap : Persaudaraan Muda Mudi Vihara Buddha LokaManggala

disingkat : ___________
PMVBLM

Alamat Lengkap : Jalan Penghulu laut tepi laut . Dusun 3

sungai kuruk

Kecamatan Pantai Labu

Kabupaten/Kota Deli serdang , Sumatra Utara Kode pos

Tanggal Berdiri : 10-10-2010 Nomor Telepon :

Alamat Email : pmvbuddhalokamanggala@gmail.com

Jumlah Anggota : Lulus SD 30 orang Lulus SMA/SMK 7 orang

Lulus SMP 28 orang Lulus D3/S1/S2 orang

Nama Yayasan :

Nama Vihara/Cetiya :

Media Komunikasi :
Jenis Ketersediaan (Ada/Tidak Ada) Username
Majalah dinding –
Instagram Ada Pmv_buddhalokamanggala
Facebook Ada Vihara Buddha lokaManggala
Youtube

B. INFORMASI GABI
GABI (Gelanggang Anak-anak Buddhis Indonesia) adalah wadah peningkatan kualitas anak-anak Buddhis
di suatu vihara/cetiya.

GABI Ada Tidak Ada

Nama Lengkap :SMB GABI Buddha lokaManggala

disingkat : SMBVBLM

Jumlah Pembina :6 orang Jumlah Anak/Murid : 30 orang

Jumlah Pembagian Kelas : 3 kelas

Jika tidak ada pembagian kelas, berarti 1 kelas

Apakah GABI Sudah Memiliki Izin Operasional SMB dari Kemenag? : Sudah Belum

KELUARGA BUDDHAYANA INDONESIA

 PENGURUS DAERAH
PERKUMPULAN PEMUDA BUDDHAYANA INDONESIA
PROVINSI SUMATRA UTARA
(Indonesian Buddhayana Youth Fellowship)

Buddhayana Center, Jl. Bambu II Kompleks Graha Niaga Blok A2, Medan 20235
Telepon: (061) 4555586, Email: sekretariatsekberpmvbisumut@gmail.com

C. INFORMASI KEPENGURUSAN PMV/C/B

Usia Organisasi : tahun Lama Masa Bakti dalam 1 Periode : 1 tahun

Periode Berjalan : Pergantian Pengurus pada Bulan :

Susunan Pengurus PMV/C/B :

Posisi Nama No. HP/WA
Ketua Handoko 0831-2503-3952
Sekretaris cheren jevelyn kenescya 0852-7071-7373
Bendahara cherin jevelykenescya 0823-6363-6565
Ketua Dewan Pembina

Pengurus Yayasan yang Dapat Dihubungi :

Posisi Nama No. HP/WA
WAKIL KETUA YAYASAN VINCE SANJAYA 0819-1176-1197

D. KEGIATAN PMV/C/B
No. Kegiatan Hari Pukul (WIB)
1. Puja bakti pemuda/i MINGGU 10.00 WIB s/d selesai
2. Kelas GABI MINGGU 11.00 WIB s/d selesai
3.
4.
5.
6.

E. DOKUMEN PENDUKUNG YANG WAJIB DILAMPIRKAN

AD/ART (Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga) PMV/C/B

SK Pengangkatan Pengurus PMV/C/B serta Susunan Pengurus Periode Berjalan

Lambang/Logo PMV/C/B

Foto pataka PMV/C/B

Foto-foto vihara/cetiya

Izin Operasional SMB (jika sudah didaftarkan di Kemenag)

KELUARGA BUDDHAYANA INDONESIA

 PENGURUS DAERAH
PERKUMPULAN PEMUDA BUDDHAYANA INDONESIA
PROVINSI SUMATRA UTARA
(Indonesian Buddhayana Youth Fellowship)

Buddhayana Center, Jl. Bambu II Kompleks Graha Niaga Blok A2, Medan 20235
Telepon: (061) 4555586, Email: sekretariatsekberpmvbisumut@gmail.com

F. PERNYATAAN
Dengan menandatangani formulir ini, kami menyatakan bahwa:
1. Formulir ini kami isi dengan tanpa paksaan, serta semua data dan informasi yang kami berikan
adalah benar.
2. Kami telah membaca dan menerima Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Pemuda
Buddhayana Indonesia/Sekber PMVBI.

Tempat , Tanggal

Maitricittena,
Ketua PMV/C/B Sekretaris PMV/C/B

Nama Lengkap, Tanda Tangan Nama Lengkap, Tanda Tangan

Diketahui Oleh,
Ketua Yayasan Vihara/Cetiya

Nama Lengkap, Tanda Tangan

CATATAN:
1. Mohon diisi dengan huruf kapital secara rapi, jelas dan detail
2. Mohon bubuhkan stempel PMV/C/B di antara tanda tangan Ketua dan Sekretaris, dengan kedua tangan
tersebut mengenai stempel
3. Setelah diisi, soft copy formulir ini berserta lampiran-lampirannya mohon dikirimkan ke email
sekretariatsekberpmvbisumut@gmail.com, dengan ketentuan:
• Formulir dikonversi ke tipe file PDF
• Judul email : FPASP - (Nama Singkatan PMV/C/B) - (Kabupaten/Kota)
Contoh : FPASP - PMVB - Medan
(Tulisan dan tanda baca wajib mengikuti format dan contoh di atas)
4. Hard copy harap dikirimkan ke kantor sekretariat Setprov Sekber PMVBI (Pemuda Buddhayana) Sumatera
Utara.

KELUARGA BUDDHAYANA INDONESIA

 PENGURUS DAERAH
PERKUMPULAN PEMUDA BUDDHAYANA INDONESIA
PROVINSI SUMATRA UTARA
(Indonesian Buddhayana Youth Fellowship)

Buddhayana Center, Jl. Bambu II Kompleks Graha Niaga Blok A2, Medan 20235
Telepon: (061) 4555586, Email: sekretariatsekberpmvbisumut@gmail.com

PENJELASAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG WAJIB DILAMPIRKAN

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
SEKBER PMVBI (PEMUDA BUDDHAYANA)

1. AD/ART (Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga) PMV/C/B

AD/ART adalah sebuah pedoman penting yang berisikan peraturan-peraturan untuk semua pengurus dan
anggota dalam menjalankan kegiatan pada suatu perusahaan atau organisasi.

Contoh dokumen (File “Template ART PMV-C-B”):

https://drive.google.com/drive/folders/11Bzbt8uaP-JkptG941qB1Oz9ih97UPeI?usp=drive_link
* Cukup sesuaikan tulisan yang di-highlight kuning.

2. SK Pengangkatan Pengurus PMV/C/B serta Susunan Pengurus Periode Berjalan

Contoh dokumen (File “Template SK Yayasan-PUB tentang Pengangkatan Pengurus PMV-C-B”):
https://drive.google.com/drive/folders/1geu6b3u9AwWDNeIvxI9BriPRg5zb4ffu?usp=drive_link

3. Lambang/Logo PMV/C/B
Dicetak dengan ukuran 1/4 dari kertas F4

4. Foto pataka PMV/C/B

a. Dicetak pada kertas yang sama untuk mencetak lambang/logo PMV/C/B)
b. Contoh desain:

• Warna dasar pataka bebas (tidak

90 cm wajib warna kuning)

75 cm

5. Foto-foto vihara/cetiya
Tampak depan dan dalam (baktisala), dalam 1 lembar kertas F4

6. Izin Operasional SMB (jika sudah didaftarkan di Kemenag)

KELUARGA BUDDHAYANA INDONESIA