SURAT PERNYATAAN PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN II

TANGGAL 27 Juni s.d 27 Agustus 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wawan Setiawan. S.AP.
NIP : 199711042022031010
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Analis Kawasan Transmigrasi
Instansi : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Sebagai peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan I Provinsi Sumsel Tahun 2022
dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Akan mentaati segala aturan-aturan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan Baik selama di kelas maupun di luar kelas.
2. Bersedia menerima sangsi berupa :
a. Gugur sebagai peserta diklat apabila :
2.a.1. berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari
2.a.2. ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat
b. Dikembalikan ke Instansi pengirim, apabila saya :
2.b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak tinggal/tidak
menginap di asrama yang telah disiapkan selama diklat berlangsung.
2.b.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia.
2.b.3. Melakukan hal-hal yang kurang patut dan melanggar etika di lingkungan
BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan, tidak mengikuti kegiatan apel pagi, apel
malam dan senam pagi / aerobic tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
c. Dinyatakan tidak lulus dari Pelatihan Dasar CPNS yang diikuti, apabila saya :
2.c.1. Tidak mengikuti 3 Sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah.
2.c.2. Tidak mengikuti rancangan seminar aktualisasi, tidak mengikuti seminar
evaluasi aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi.
2.c.3. Tidak memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan.
2.c.4. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan Pembelajaran sesuai dengan peraturan
yang telah ditetapkan.
3. Saya juga akan turut menjaga dan memelihara dengan baik barang-barang milik BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan yang ada di asrama, ruang belajar/kelas dan menjaga
kebersihan lingkungan selama saya mengikuti pendidikan dan pelatihan di BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 23 Juni 2022

Peserta,

(Wawan Setiawan, S.AP.)

NIP.199711042022031010
 BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN II
TANGGAL 27 Juni s.d 27 Agustus 2022
BPSDMD PROVINSI SUMATERA SELATAN

01 Nama Lengkap : Wawan Setiawan, S.AP.

02 NIP : 199711042022031010
03 Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a
04 Jabatan : Analis Kawasan Transmigrasi
05 Unit kerja : Seksi Pengelolaan Kawasan Kota Terpadu Mandiri pada
Bidang Pengelolaan Kawasan KTM
06 Instansi : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
07 Tempat / Tanggal Lahir : Kuripan, 4 November 1997
08 Jenis Kelamin : Laki-laki
09 Agama : Islam
10 Pendidikan terakhir : S1 Administrasi Publik
11 Alamat
a. Rumah/No. Telp/Hp : Desa Kuripan II Kec. Tiga Dihaji, Kab. Ogan Komering
Ulu Selatan/ No. HP 085273163241

b. Kantor : Jln. Lintas Sumatera Km. 7 Komplek Perkantoran

PEMKAB OKU TIMUR

12 Keluarga
a. Nama Istri/Suami : Sri Rahayu, S,Hut
b. Jumlah Anak :

13 Ukuran Baju : L

14 Email : ajekwawan@gmail.com
15 Hobby :

Palembang, 23 Juni 2022

Photo
4 x 6
Peserta,

(Wawan Setiawan, S.AP)

NIP.199711042022031010
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN
TRANSMIGRASI
Jln. Lintas Sumatera Km. 7 Komplek Perkantoran PEMKAB OKU TIMUR
 (0735) 481989 Fax. 481989 MARTAPURA KODE POS. 32181

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Bintoro, SE

NIP : 196701201990031005

Jabatan : Kasi Pengelola KTM pada Disnaketrans Kab. OKU Timur

Instansi : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

No KTP : 1608062001670001

No NPWP : 889837571302000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan III Angkatan I Tahun 2022.

Nama : Wawan Setiawan, S.AP

Nip : 199711042022031010

Jabatan : Analis Kawasan Transmigrasi

Instansi : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2022

Mentor Yang membuat penyataan

Agus Bintoro, SE Wawan Setiawan, SAP

NIP. 196701201990031005 NIP. 199711042022031010
 URAIAN TUGAS MENTOR

1. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut tersebut di Instansi peserta.

2. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut di Instansi peserta.

3. Memberikan Persetujuan, Fasilitasi, dan Dukungan kepada Peserta Pelatihan Dasar

CPNS dalam rancangan dan penerapan akualisasi selama pelatihan berlangsung.

4. Menghadiri Seminar atau kegiatan lain dan atau bersedia sebagai narasumber
berkenaan dengan proses pembelajaran Peserta Pelatihan Dasar.

5. Membantu Peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar CPNS dalam penyelesaian

hubungan kerja dengan pihak lain serta membantu menjelaskan kepada pihak lain
apabila diperlukan selama pelaksanaan pembelajaran berlangsung.
 BIODATA TENAGA PENGAJAR
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN LXXIII
TANGGAL 22 NOVEMBER s.d 27 NOVEMBER 2021

01 Nama :
02 Tempat Tanggal Lahir :

03 NIP :

04 Pekerjaan / Jabatan :

05 Agama :

06 Pendidikan Terakhir :

07 Materi Yang Disampaikan :

08 Alamat Rumah, Telp/ HP :

09 Alamat Kantor, Telp :

10 Keluarga :
Nama Suami/Isteri :

Nama Anak-Anak :

11 Diklat yang pernah DIIIkuti : ----------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------

12 NIK :

13 NPWP :

14 Nomor Rekening :

15 Nama Bank :

Palembang, 2021

Pengajar,

( ………………………………….. )