¿

No

Nilai kepatuhan
ΣYA
Beri tanda √ bila YA

Kepatuhan Baik ≥ 85 %
Σ YA+TIDAK
Beri tanda X bila TIDAK

Skor/ Nilai Kepatuhan :

X100

dr. Ade Iskndar

Penanggung Jawab PPI,
Nama pasien

TOTAL
No.RM
PROGRAM PPI
CHECKLIST BUNDLE IDO

Pasien tidak sedang infeksi

DINAS KESEHATAN

Kadar gula terkendali

Pemberian antibiotik ½ - 1 jam

sebelum insisi
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

BLUD UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Kebersihan kuku petugas

terjaga ( tidak panjang dan
Jl. Alun Alun Selatan No.4, Cikeusik, Kec. Cikeusik, Kabupaten Pandeglang, Banten 42286

bersih )
Observer,

Adit Baehaki

Petugas melakukan kebersihan

Cikeusik,.........................

tangan sebelum tindakan

Petugas tidak memakai

perhiasan tangan

Petugas yang melakukan

tindakan tidak dalam kondisi
sakit

Lindungi luka yang sudah

dijahit dengan perban steril

Lakukan kebersihan tangan

setelah tindakan

Berikan pendidikan pada

pasien dan keluarga mengenai
perawatan luka yang benar