LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSU.

DHARMA IBU TERNATE

NO : 003.004/PER.DIR/RSUDI/II/2020
TANGGAL : 18 FEBRUARI 2020
TENTANG : PANDUAN SISTIM MANAJEMEN DATA

BAB I
PENGERTIAN

1. Definisi
1.1. Definisi Mutu
Ada beberapa pengertian mutu yang dikemukakan oleh berbagai pakar. Menurut
Crosby, mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (1979).
Sedangkan Donabedian (1980) mendiskripsikan mutu dalam 3 aspek yaitu:
a. Input (struktur) - yaitu segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain;
b. Proses - yaitu interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien atau masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang
penting.
c. Output/outcome, yaitu: hasil pelayanan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien atau masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Institute of Medicine (IOM, 2001) menyebutkan 6 (enam) dimensi terkait dengan mutu
pelayanan kesehatan, yaitu keamanan, efektif, berfokus pada pasien, ketepatan waktu,
efisien dan merata (equitable).

1.2. Definisi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) adalah suatu sistem teknologi
informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses
pelayanan rumah sakit dalam bentuk jaringan koordinasi pelaporan dan prosedur
administrasi, untuk memperoleh informasi secara cepat, tepat dan akurat. SIMRS
merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.

1.3. Definisi Sistem Informasi Kesehatan

Sistem Informasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,
indikator, prosedur, teknologi, perangkat, dan sumber daya manusia yang saling
berkaitan, dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan
yang berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan.

1.4. Manajemen Data

Manajemen data merupakan manajemen sumber daya informasi yang mencakup semua
kegiatan yang memastikan bahwa sumber daya informasi yang akurat, mutakhir, aman
dari gangguan dan tersedia bagi pemakai. Ruang lingkup sistem manajemen data
meliputi:
a. Pengumpulan
b. Validasi

1
 c. Supervisi
d. Analisis
e. Pelaporan
f. Umpan Balik “ feed back “
g. Rencana Perbaikan
h. Publikasi

1.5. Manajemen Data Terintegrasi

Manajemen data terintegrasi adalah beberapa sistem manajemen sumber daya
informasi yang menjadi suatu kesatuan, digunakan untuk memonitoring dan
mengevaluasi satu kesatuan data dari berbagai sumber data mutu Rumah Sakit.

1.6. Definisi Data

Data yang dimaksud meliputi:
a. Data indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit, yang meliputi data
indikator mutu area klinis, data indikator mutu area manajemen, data indikator mutu
sasaran keselamatan pasien
b. Data mengenai surveilence infeksi HAIS.
c. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien.
d. Data dari hasil monitoring kinerja staf klinis (untuk monitoring kinerja yang
menggunakan indikator mutu).
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan

1.7. Penghitungan Jumlah Sampel

Perhitungan jumlah sampel adalah menghitung jumlah sampel indikator yang akan
digunakan dalam penghitungan, sesuai dengan perhitungan sampel yang tertulis dalam
profil indikator mutu.

1.8. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah suatu tehnik yang digunakan untuk memperoleh informasi
yang dibutuhkan untuk membuat laporan indikator mutu.

1.9. Validasi Data

Validasi data yaitu suatu tindakan pembuktian, jadi validasi merupakan suatu pekerjaan
dokumentasi. Metode pembuktian tersebut harus dengan tata cara yang sesuai dengan
prosedur. Validasi data merupakan suatu alat ukur yang menunjukkan ketepatan dan
kesahihan data.

1.10. Supervisi
Supervisi adalah kegiatan yang difokuskan kepada proses pengumpulan data, analisa
data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu

1.11. Analisa Data

Analisis data yaitu upaya atau cara untuk mengolah data indikator menjadi informasi,
sehingga karakteristik data tersebut bisa dipahami. Data yang telah dikumpulkan dan
analiai dengan metode statistik.

2
1.12. Rencana Perbaikan
Rencana perbaikan adalah kegiatan dilakukan untuk menguji hasil uji coba perubahan
dan menilai dampaknya apabila hasil analisa data dalam periode tertentu berturut turut
dalam tiga bulan minimal tidak mencapai capaian sesuai target yang ditetapkan

1.13. Pelaporan Indikator

Pelaporan indikator adalah tindakan pengumpulan data/informasi yang dibuat
berdasarkan indikator yang diukur.

1.14. Penyampaian Feed Back

Penyampaian feedback adalah tindakan pemberian umpan balik hasil analisa capaian
indikator mutu baik indikator mutu rumah sakit maupun indikator unit

1.15. Publikasi Data

Publikasi indikator mutu yaitu mengumumkan atau menyebarkan luaskan hasil capaian
pengukuran data indikator mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit baik data
indikator mutu rumah sakit maupun data indikator mutu unit pelayanan ke unit pelayanan
di rumah sakit dan masyarakat umum/ publik.

1.16. Benchmarking Data

Suatu proses yang digunakan manajemen untuk mengukur dan membandingkan hasil
indikator mutu dengan unit/bagian/organisasi lain yang sejenis baik secara internal
maupun eksternal.

1.17. Profil Indikator

Profil indikator menggambarkan secara singkat tentang indikator yang dinilai. Profil
indikator minimal meliputi berbagai informasi terkait poin-poin di bawah ini:
a. Judul indikator
b. Definisi operasional
c. Tujuan dan dimensi mutu
d. Alasan pemilihan indikator
e. Numerator, denominator, dan formula pengukuran
f. Metodologi pengumpulan data
g. Cakupan data
h. Frekuensi pengumpulan data
i. Frekuensi analisis data
j. Sumber data
k. Penanggung jawab pengumpul data, dan
l. Publikasi data

3
 BAB II
RUANG LINGKUP SISTEM MANAJEMEN DATA

Ruang Lingkup Sistem manajemen data pengukuran mutu dan keselamatan meliputi:
2.1 Pengumpulan Data
Rumah sakit melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien , manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional serta program
peningkatan mutu. Data yang dikumpulkan adalah data indikator-indikator mutu baik untuk
area klinis, area manajemen, dan keselamatan pasien; data mengenai infeksi “Hospital
Aquaired Infection” (HAIs), data insiden keselamatan pasien, data hasil monitoring kinerja
staf klinis yang berkaitan dengan mutu, data pengukuran budaya keselamatan dan
integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit maupun unit pelayanan.

2.2 Validasi Data

Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data
menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa
yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data,
serta menggunakan data untuk perbaikan.
Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam
program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena
program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan
bermanfaat.
Validasi dilakukan bila:
a. Indikator baru.
b. Data akan dipublikasikan, dimuat dalam website rumah sakit
c. Indikator yang dimodifikasi, misalnya cara pengumpulan data diubah atau proses
abstraksi data atau abstraktor diganti
d. Sumber data diubah, misalnya kalau sebagian rekam medis pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas dan
elektronik
e. Subyek dari pengumpulan data diubah, misalnya perubahan umur rerata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau
ada teknologi dan metodologi baru pengobatan.
f. Terjadi perubahan dalam proses pengambilan data (pengambil data, instrumen)
g. Hasil dari pengukuran yang sudah ada berubah, tanpa ada penjelasan

Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli);
b. Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya;
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah
patokan yang baik;
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya), lakukan tindakan koreksi;

4
 f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan, untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya diatur tersendiri,
yang dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data. Proses validasi data
dapat menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.

2.3 Supervisi
Supervisi adalah kegiatan yang difokuskan kepada proses pengumpulan data, analisa
data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu

2.4 Analisis Data

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien yang penting untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit. Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data
melibatkan PMKP. Oleh karenanya, staf PMKP perlu didukung oleh tenaga yang
memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan
data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data yang
dibuat oleh PMKP harus dilaporkan kepada Direktur Utama untuk ditindaklanjuti. Proses
ini harus berlangsung terus menerus, sehingga perbaikan mutu pelayanan dapat berjalan
secara berkesinambungan dan langgeng.

Penguasaan statistik mutlak dibutuhkan dalam proses analisis data, khususnya dalam
menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run
charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh
metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan variasi dalam pelayanan
kesehatan. PMKP berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus
dikumpulkan dan dianalisis, sesuai dengan prioritas peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang telah ditetapkan. Sebagai contoh, data mutu dari laboratorium patologi klinis,
perlu dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan.
Sedangkan data tentang pasien jatuh, dianalisis setiap bulan karena pasien jatuh jarang
terjadi. Pengumpulan data pada waktu-waktu tertentu memungkinkan RSU. Dharma Ibu
menilai stabilitas suatu proses atau dapat memprediksikan hasil tertentu terkait mutu yang
menjadi ekspektasi pasien dan masyarakat.

Tujuan analisis data adalah membandingkan capaian indikator mutu dan keselamatan
pasien RSU. Dharma Ibu:
a. dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
b. dengan capaian rumah sakit sejenis, yang dapat diperoleh melalui database referensi
c. dengan standar-standar yang ditentukan oleh badan akreditasi, organisasi profesi
dan standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan.
d. dengan praktik-praktik yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik).

Perbandingan tersebut membantu RSU. Dharma Ibu memahami perubahan dan

penyebab perubahan yang tidak diinginkan, serta membantu memfokuskan upaya
perbaikan. Oleh karena itu, RSU. Dharma Ibu menyusun regulasi analisis data, yang
meliputi:

5
 a. Penggunaan metode statistik dalam melakukan analisis data sesuai profil indikator
mutu yang ditetapkan;
b. Analisis yang harus dilakukan, meliputi:
1) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu (analisis tren), misalnya
dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun
2) Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional.
3) Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
4) Membandingkan dengan praktik yang diinginkan dalam literatur yang
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).

RSU. Dharma Ibu menyediakan beberapa referensi untuk mendapatkan informasi terkini
guna mendukung asuhan pasien, penelitian, manajemen RSU. Dharma Ibu, seperti:
a. SISMADAK
b. Buku referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan manajemen

Daftar Referensi yang mendukung asuhan pasien, penelitian, manajemen dalam upaya
peningkatan mutu dan keelamatan rumah sakit dapat dibaca pada lampiran 2, lampiran 3
dan lampiran 4

2.5 Pelaporan Data

Pelaporan data indikator mutu dilakukan sesuai alur dan mekanisme yang ditetapkan,
baik untuk indikator mutu di tingkat unit pelayanan maupun di tingkat rumah sakit. Secara
rinci diuraikan dalam tata kelola terkait pelaporan dalam bab berikutnya.

2.6 Penyampaian feed back

Pemberian umpan balik hasil analisa capaian indikator mutu dari dewan pengawas
kepada direktur utama, dari komite mutu dan manajemen risiko kepada dari direktur
utama, dari direktur utama kepada para direksi dan dari direktur terkait kepada para ka
instalasi unit pelayanan.

2.7 Publikasi Indikator Mutu

Publikasi indikator mutu yaitu mengumumkan atau menyebarkan luaskan hasil capaian
pengukuran data indikator mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit baik data indikator
mutu rumah sakit maupun data indikator mutu unit pelayanan. Secara rinci diuraikan
dalam tata kelola terkait publikasi dalam bab berikutnya.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana sistem manajemen data indikator mutu di tingkat rumah sakit dan unit pelayanan
diuraikan dibawah ini.

3.1 Perhitungan Jumlah Sampel

Data yang diambil dapat secara total populasi atau menggunakan besar sampel
sebagaimana yang ada pada masing – masing profil indimaktor mutu yang telah
ditetapkan ( dapat dilihat pada buku profil indikator mutu ).
Perhitungan sampel yang dibutuhkan dilakukan sebelum menetapkan indikator dan
proses pengumpulan data, dapat menggunakan a sampel size table for proportion atau
dengan rumus menurut Taro Yamane
Rumus menurut Taro Yamane :
n = Jumlah sampel
N = Jumlah populasi yang diketahui
d = Presisi yang ditetapkan

3.2 Pengumpulan Data Indikator Mutu

Pengumpulan data indikator mutu unit dan rumah sakit dilakukan oleh penanggung jawab
(PJ) data di tiap tiap unit pelayanan terkait. Data tersebut kemudian diinput ke dalam
software (Ms Excel) secara periodik (harian/ mingguan/ bulanan) sesuai dengan metode
pengumpulan data yang telah ditentukan dalam profil indikator. Data indikator mutu rumah
sakit yang telah dikumpulkan oleh unit pelayanan, diteruskan ke PJ Data PMKP untuk
selanjutnya dikompilasi menjadi data indikator mutu rumah sakit

Pengumpulan data mutu terintegrasi dengan menggunakan sistem informasi terintegrasi

sedang dalam proses pengembangan dan untuk digunakan bila sistem sudah siap pakai.
Dengan demikian setiap penanggung jawab data dapat langsung meng input data. Para
kepala instalasi unit dan para penanggung jawab data yang berwenang selanjutnya
dapat menganalisa data tersebut, begitu juga Ketua Komite PMKP dan penanggung
jawab data PMKP dapat menganalisa data tersebut. Saat ini, aplikasi sistem informasi
terintegrasi yang digunakan adalah SISMADAK.

3.3 Validasi Data

Prosedur validasi data dilakukan sebagai berikut:
a. Validasi dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dengan pengumpulan data
sebelumnya, melalui cara menelusuri ke lapangan untuk melihat bagaimana data
dikumpulkan dan dicatat apabila diperlukan.
b. Gunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sampel 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data sangat kecil jumlahnya.
c. Bandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi
levelnya 90%.
e. Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data
tidak jelas definisinya), maka lakukan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan, menghasilkan tingkat yang diharapkan.

7
3.4 Supervisi
Supervisi dilakukan oleh :
a. Ka Instalasi Unit Pelayanan setiap 1 ( satu ) bulan sekali
b. Ka. PMKP 1 ( satu ) bulan sekali
c. Direktur setiap 3 ( tiga ) bulan sekali

Adapun supervisi yang dilakukan meliputi :

a. Direktur dan PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan
analisis data
b. Ka Instalasi unit pelayanan melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data
dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu

3.5 Analisis Data Indikator

a. PMKP melakukan analisis data program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
prioritas meliputi:
1) Pengukuran capaian indikator area klinis dan area manajemen
2) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
3) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas rumah sakit
4) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP, dilaksanakan oleh komite medik
dan dikoordinasikan dengan PMKP
b. Setiap bulan pada minggu pertama pertama atau kedua, PMKP akan mengundang
para penanggung jawab mutu dan kepala instalasi pelayanan untuk berdiskusi dalam
upaya mendapatkan informasi terkait analisa data yang akan dikerjakan oleh komite
mutu dan majemen risiko
c. Pelaksana analisis data yaitu Penanggungjawab Data PMKP dan Penanggungjawab
Data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang dilakukan bersama dengan para pimpinan di atasnya.
d. Analisis data dapat dilakukan 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun tergantung pada
kegiatan atau bidang yang diukur dan sesuai indikator mutu yang ditetapkan.
e. Untuk kepentingan analisis data, petugas perlu mendapat pendidikan menajemen
pengumpulan data, statistik dan analisis data.
f. Prosedur analisa data dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Analisis data dilakukan dengan frekuensi sesuai ketentuan yang telah ditetapkan
dalam profil indikator mutu.
2) Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode ilmiah yang sesuai
dengan data indikator yang diukur.
3) Tuangkan hasil perbandingan analisis tersebut dalam bentuk grafik capaian
sesuai dengan alat statistik yang tepat.
4) Bandingkan hasil dengan:
(a) data dari rumah sakit dari waktu ke waktu .
(b) data dengan rumah sakit seperti RS kelas C
(c) standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau standar yang
ditentukan peraturan perundangan
(d) praktik yang diakui di kepustakaan atau best practice atau panduan praktik
klinik
5) Penyajian data mengunakan alat statistik seperti line chart dan , histogram

8
 6) Gunakan hasil analisis untuk mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan
klinik, manajerial dan keselamatan pasien, staf serta pengunjung RSU. Dharma
3.6 Pelaporan Pengukuran Mutu
Pelaporan indikator mutu klinik, indikator mutu manajemen, dan indikator mutu sasaran
keselamatan pasien di RSU. Dharma Ibu dilakukan melalui mekanisme sebagai berikut:
a. PJ Data Unit pelayanan melakukan entry data pengukuran mutu prioritas rumah sakit
yang kemudian dikoordinasikan/ dilaporkan kepada komite mutu dan manajemen
risiko rumah sakit paling lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya. Disamping itu, PJ
Data Unit pelayanan melakukan entry pengukuran data mutu unit pelayanan yang
telah ditetapkan
b. Setelah ketua sub komite pengendalian mutu dan sub komite keselamatan pasien
dan manajemen risiko bersama dengan penangung jawab mutu PMKP membuat
draft analisa data pengukuran mutu prioritas rumah sakit. Selanjutnya hasilnya
dilaporkan kepada ketua PMKP. Setelah Ka PMK memperbaiki/menyetujui hasil
analisa tersebut, laporan pengukuran mutu prioritas rumah sakit diteruskan oleh
Ketua PMKP kepada Dierktur Utama. Laporan ini harus diserahkan paling lambat
setiap tanggal 15 bulan berikutnya
c. Sedangkan pengukuran mutu unit pelayanan setelah dianalisa oleh penanggung
jawab data bersama kepala instalasi selanjutnya laporan diteruskan kepada direktur
utama dan ketua PMKP.
d. Direktur Utama menyampaikan laporan program PMKP prioritas rumah sakit kepada
Dewan Pengawas RSU. Dharma Ibu setiap Triwulan.
e. Ketua Komite Medik setiap triwulan akan memberikan laporan monitoring dan
evaluasi audit medis, khususnya terkait kepatuhan panduan praktik klinik dan clinical
pathway kepada Direktur dan ketua PMKP
f. Kepala bagian Umum dan SDM menyampaikan laporan monitoring dan evaluasi
pengukuran kepuasan pasien, kepuasan staf medis dan non medis setiap tahun
kepada Direktur Utama dan Ketua PMKP
g. Direktur Utama, bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepeda representasi pemilik minimal setiap 3 bulan
sekali dan setiap 6 bulan melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup :
1) jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta
analisis akar masalahnya
2) apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut
3) tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons
terhadap kejadian tersebut
4) apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
h. Untuk kejadian sentinel, Direktur Utama wajib melaporkan kejadian kepada pemilik
dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian dan melaporkan
ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
i. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sebagai
berikut:
1) Laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x 24 jam
2) Laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam.

Alur pelaporan insiden keselamatan pasien secara rinci dijabarkan dalam panduan
pelaporan dan standar prosedur operasional ( SPO ) insiden keselamatan pasien.

9
3.7 Penyampaian Feed Back
a. Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko akan memberikan feed back /
rekomendasi kepada Direktur untuk menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu
khususnya yang tidak mencapai target.
b. Dewan pengawas akan memberikan feed back / rekomendasi kepada Direktur untuk
menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu khususnya yang tidak mencapai target.
c. Direktur akan menindaklanjuti feedback yang disampaikan oleh Ketua PMKP dan
dewan pengawas bersama dengan direktur terkait dan jajarannya.
d. Direktur terkait bersama jajarannya akan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
capaian indikator mutu khususnya yang tidak mencapai target.
e. Ka PMKP dapat menyampaikan feedback kepada ketua komite medik dan Ka bagian
Umum dan SDM terkait laporan yang disampaikan olehnya.

3.8 Rencana Perbaikan dengan Siklus PDSA

a. Ketua PMKP memberikan umpan balik dari hasil capaian indikator mutu kepada
Direktur Rumah Sakit, bila dalam periode waktu tertentu, misalnya dalam tiga bulan
berturut turut, hasil capaian tidak sesuai target maka Ka PMKP memberikan
rekomendasi untuk dilakukan perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan-
Do-Study-Action).
a. Direktur selanjutnya sekurang kurang dalam satu minggu sudah memberikan
rekomendasi / disposisi kepada para direksi untuk menindaklanjuti /membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu
b. Selanjutnya direktur terkait bersama jajaran bidang/bagian & instalasi akan
menindaklanjuti /membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasar atas hasil capaian mutu dan PMKP dapat membantu memberikan arahan
atau usulan
c. Kepala Instalasi yang bertanggung jawab melakukan uji coba rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
d. Rumah sakit harus menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan pasien.
e. Instalasi menyidiakan data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan.
f. Kepala instalasi mengusulkan perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat
rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan, bila dibutuhkan dan
didokumentasikan dan laporan dikirimkan kepada direktur dan ketua PMKP.

Metode PDSA yang diimplementasikan melalui empat langkah, yaitu:

a. Plan (rencana) - membuat rencana perubahan yang akan diuji coba dan diterapkan;
komponen penting pada tahap ini adalah merumuskan tujuan.
b. Do (melaksanakan) - melakukan uji coba atau melaksanakan langkah-langkah
perubahan yang telah direncanakan.
c. Study (analisis) - mempelajari dan mengevaluasi data sebelum dan setelah upaya
perbaikan dilaksanakan, serta merefleksikan apa yang telah dipelajari.
d. Act (tindak lanjut) - merencanakan siklus perubahan berikutnya atau implementasi
penuh/ dipertahankan.

Metode ini akan memandu proses berpikir ke dalam beberapa langkah kemudian
mengevaluasi outcome, memperbaiki dan menguji kembali. Dengan melakukan langkah
langkah ini secara tertulis, diharapkan lebih fokus pada langkah langkah perbaikan.
Hal-hal yang perlu diingat dalam menggunakan siklus PDSA:

10
 a. Satu langkah - PDSA sering terdiri dari hanya satu segmen atau satu langkah dari
keseluruhan tool implementasi
b. Durasi singkat - siklus PDSA upayakan sesingkat mungkin untuk segera mengetahui
apakah impelentasi berhasil atau tidak (mungkin beberapa hari saja)
c. Sampel kecil - PDSA melibatkan populasi kecil saja, jika umpan balik dan proses
sudah berjalan lancar dapat diperluas.

Prosedur PDSA dilakukan dengan mengisi FormTool sebagai berikut:

Plan
Tool : Saya berencana untuk - tulis secara singkat hal apa
yang akan diimpelementasi/ direncanakan dalam uji ini.
Rencana tersebut harus fokus dan merupakan
sebagian kecil dari implementasi tool.
Saya berharap - tulis ukuran atau outcome yang ingin
dicapai, dapat menggunakan data kuantitatif atau
kualitatif.
Step : Tulis langkah langkah secara rinci tentang hal yang
akan diimplementasi/ dilakukan. termasuk hal berikut:
populasi dimana pengujian akan dilakukan.
batas waktu pengujian, tidak perlu waktu lama, bisa
beberapa jam/hari saja.
Cycle : Tulis nomor siklus dari PDSA yang dilakukan.

Do
Setelah plan dibuat, putuskan untuk mengamati apa yang terjadi.
Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi individu terkait
(pasien, dokter, perawat), apakah semuanya berjalan sesuai rencana, apakah plan perlu
dimodifikasi?

Study
Setelah implementasi, akan diamati hasilnya. Apa yang dapat dipelajari? Apakah sudah
sesuai dengan sasaran atau belum?
Tuliskan hasil analisis data yang didapatkan dari tahapan Do, baik hasil yang diharapkan
maupun yang tidak diharapkan. Bandingkan hasil dengan hal-hal yang diprediksikan.
Perhatikan dampak yang timbul, kegagalan ataupun hal-hal yang mendukung proses
menjadi lebih baik.

Act

11
 Apa yang dapat disimpulkan dari siklus ini ? Berhasilkah atau tidak ? Tuliskan kesimpulan
dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak. Jika berhasil, tuliskan rencana
peningkatan mutu di tingkatan organisasi yang lebih luas
Bila tidak berhasil, tuliskan modifikasi apa yang akan anda lakukan selanjutnya. Ulangi
siklus PDSA.

Form PDSA
Topik uji coba : ............................... Cara : ............................................. Siklus : .........

Plan
Saya berencana : ..........................................................................................................
Saya berharap : ...........................................................................................................
Tindakan yang akan dilakukan : ……………………………………………………………..

Do
Apa yang diamati : ………………………………………………………………………….

Study
Apa yg dapat dipelajari : ……………………………………………………………………
Apakah sesuai dengan tujuan pengukuran : ………………………………………………

Action :
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ………………………………………….
(Contoh membuat PDSA dapat dilihat pada Lampiran 1)

3.9 Benchmarking Data

Benchmarking data adalah suatu proses yang digunakan manajemen untuk mengukur
dan membandingkan hasilindikator mutu atau kinerja dengan unit/bagian/organisasi lain
yang sejenis baik secara internal maupun eksternal. Dari hasil benchmarking suatu
organisasi dapat memperoleh gambaran mengenai kondisi kinerja organisasi sehingga
dapat mengadopsi best practice untuk meraih sasaran yang diinginkan.
Rumah sakit berkontribusi terhadap database eksternal dengan melaksanakan
benchmarking dengan rumah sakit lain yang sejenis baik secara manual maupun melalui
Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi (SISMADAK). Data yang akan dibandingkan
dengan rumah sakit lain adalah data indikator prioritas rumah sakit yang memilki definisi
operasional, kriteria numerator dan denumerator yang sama dengan tetap
memprioritaskan keamanan dan kerahasiaan data internal RSU. Dharma Ibu.

3.10 Publikasi Indikator Mutu

Publikasi indikator mutu RSU. Dharma Ibu dilakukan setelah mendapat persetujuan
Direktur, dengan memperhatikan aspek kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Publikasi dilakukan melalui dashboard mutu RSU. Dharma Ibu di
tempat-tempat yang strategis, sehingga seluruh staf rumah sakit, pasien dan pengunjung
dapat mengakses informasi tersebut. Selain itu, juga dipublikasikan melalui website resmi
RSU. Dharma Ibu agar seluruh masyarakat dapat mengakses informasi tersebut secara
online.
Dalam proses publikasi indikator mutu, PMKP berkoordinasi dengan Sistem Informasi
Manajemen RSU. Dharma Ibu untuk teknis proses publikasinya.

12
Indikator Mutu Unit dipublikasikan melalui dashboard mutu unit yang dapat diakses oleh
seluruh staf di unit pelayanan, sehingga mereka mengetahui performance mutu yang
telah dicapai oleh unit pelayanan masing-masing.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

Laporan pengukuran data mutu rumah sakit maupun data unit pelayanan didokumetasikan
melalui beberapa cara, yaitu:
1. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) yang memanfaatkan Document
Management System (DMS)
2. Aplikasi Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi (SISMADAK) dalam bentuk yang telah
ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
3. Arsip berbentuk hardcopy (print out) dapat disimpan di unit pelayanan masing-masing.
4. Raw data pengukuran indikator mutu didokumentasikan dalam software (Ms Excel) di
masing-masing unit pelayanan dan PMKP.
5. Bila sistem informasi data rumah sakit sudah siap pakai maka raw data dapat langsung
tersimpan di dala sistem yang ada di masing masing unit pelayanan.

14