RENCANA TINDAK LANJUT MODUS KEGAGALAN

PADA PROSES INSIDEN KEBAKARAN

No Proses Sub Proses Failure Mode Proximate Rencana Outcome PIC Persetujuan
(Modus Causes (Potensi Tindak Lanjut Pimpinan
Kegagalan) Penyebab)

1 Pelaporan Pelaporan dari Kebakaran 1. Penemu Sosialisasi kode Seluruh pasien, K3RS Pimpinan
Kebakaran penemu Insiden Tidak diketahui insiden tidak kebakaran dan penunggu setuju
(Awal) Kebakaran PJ Kebakaran tahu kemana alur proses pasien dan dilakukan
kepada PJ harus melapor apabila terjadi pengunjung sosialisasi
Kebakaran insiden tahu harus dengan
kebakaran di melapor metode
RS Mata Fatma kemana apabila leaflet dan X
kepada pasien, terjadi banner
penunggu kebakaran
pasien dan
pengunjung
2. PJ Kebakaran Peningkatan Petugas PJ Pimpinan
tidak ada disiplin, disiplin ada di setuju
ditempat tanggap darurat stasion masing-
kebakaran, dan masing sesuai
jiwa melayani tupoksi
Penemu Api Pelaporan 1. Penemu Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
teriak Code Red gagal tidak Insiden kebakaran tidak panic saat setuju
minimal 3x terlapor Kebakaran menangani dilakukan
dengan panic insiden Simulasi
Menyebut kebakaran kebakaran
 Lokasi Titik Api 2. PJ Kebakaran / SPO, alur Code Sosialisasi K3RS Pimpinan
dan Hubungi Security Red untuk SPO, alur Code PJ setuju
Security (114) kurang Faham dijalankan Red untuk dilakukan
dengan Alur dijalankan sosialisasi
Code Red Simulasi SPO, alur
kebakaran Code Red
untuk
dijalankan
3. Telpon rusak Preventif Telpon selalu IPRS Pimpinan
pemeliharaan siap jika setuju
telp berkala digunakan
setiap bulan kapanpun
4. Securty tidak Peningkatan Petugas PJ Pimpinan
ada di tempat disiplin, disiplin ada di Setuju
tanggap darurat stasion masing-
kebakaran, dan masing sesuai
jiwa melayani tupoksi
melayani

2 Pemadaman Penemu api Api gagal 1. Penempatan Sosialisasi Seluruh K3RS Pimpinan
Api melakukan dipadamkan/ APAR yang penggunan petugas RS setuju
pemadaman Api belum bisa jauh dan sulit APAR Mata Fatma
awal di padamkan terjangkai paham dan bisa
mempraktikkan
cara
menggunakan
APAR
2. Api terlalu Pemetaan area Penempatan K3RS Pimpinan
besar – api penempatan APAR sudah dan setuju
tidak padam APAR sesuai sesuai dengan IPRS
hanyak dengan petugas laki- perencanaan,
APAR laki/perempuan, APAR berada
(sesuai Standart di area yang
 yang berlalu) sesuai dengan
petugasnya

3 Meminta Security yang Pelaporan 1. Telpon rusak Preventif Telpon selalu IPRS Pimpinan
bantuan (api mendatangi area gagal tidak pemeliharaan siap jika setuju
tidak bisa CODE RED terlapor telp berkala digunakan
dipadamkan) menghubungi setiap bulan kapanpun
124 (pusat
konfirmasi)
memberitahukan
bahwa api
membesar gagal
dipadamkan

Pusat Informasi Pelaporan Speaker rusak Preventif Speaker selalu IPRS Pimpinan
mengumumkan gagal tidak pemeliharaan siap jika setuju
menggunakan terlapor Speaker berkala digunakan
speaker dan setiap bulan kapanpun
memberitahukan
ke seluruh
lingkungan RS
telah terjadi
code red dan
menyenyebutkan
ruangan yang
terjadi code red
serta
mengaktifkan
sistem evakuasi.
Security Kebakaran 1. IPRS tidak ada Peningkatan Petugas PJ Pimpinan
menghubungi tidak diketahui di tempat disiplin, disiplin ada di setuju
IPSRS (121) IPRS tanggap darurat stasion masing-
untuk kebakaran, dan masing sesuai
memadamkan jiwa melayani tupoksi
aliran listrik

2. Telpon rusak Peningkatan Petugas PJ Pimpinan

disiplin, disiplin ada di Setuju
tanggap darurat stasion masing-
kebakaran, dan masing sesuai
jiwa melayani tupoksi
melayani
Operator Pelaporan 1. Operator panik Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
menghubungi gagal tidak kebakaran tidak panic saat setuju
Direksi terlapor menangani dilakukan
memberitahukan insiden Simulasi
bahwa terjadi kebakaran kebakaran
CODE RED dan 2. Direksi tidak Peningkatan Petugas PJ Pimpinan
sedang dalam ada ditempat disiplin, disiplin ada di Setuju
proses usaha tanggap darurat stasion masing-
pemadaman. kebakaran, dan masing sesuai
jiwa melayani tupoksi
melayani
Operator Kantor Operator kurang SPO, alur Code Sosialisasi K3RS Pimpinan
menghubungi pemadam paham dengan job Red untuk SPO, alur Code PJ setuju
kantor Pemadam Kebakaran sulit dis dijalankan Red untuk dilakukan
Kebakaran sulit dihubungi dijalankan sosialisasi
Kabupaten Simulasi SPO, alur
Sidoarjo untuk kebakaran Code Red
meminta untuk
bantuan dijalankan
Kepala Ruangan Jadwal Jaga Kepala ruangan/ Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
/ Kepala Tim CODE RED Ka. Tim Jaga kebakaran tidak panic saat setuju
Jaga tidak terpasang panic menangani dilakukan
berkoordinasi nama insiden Simulasi
 dengan kebakaran kebakaran
pembagian SPO, alur Code Sosialisasi K3RS Pimpinan
penanggung Red untuk SPO, alur Code PJ setuju
jawab helm dijalankan Red untuk dilakukan
“CODE RED” dijalankan sosialisasi
yang tersebar di SPO, alur
berbagai Code Red
ruangan untuk
dijalankan

4 Pemadaman Pemadaman api Api gagal 1. Petugas panic Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
Api (oleh oleh petugas dipadamkan/ tidak sigap kebakaran tidak panic saat setuju
petugas) Helm merah Api belum bisa menangani dilakukan
di padamkan insiden Simulasi
kebakaran kebakaran
2. Petugas tidak Sosialisasi Seluruh K3RS Pimpinan
bisa penggunan petugas RS setuju
menggunakan APAR Mata Fatma
APAR paham dan bisa
mempraktikkan
cara
menggunakan
APAR
3. Petugas Sosialisasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
bingung/ tidak penggunan tidak panic saat setuju
bisa APAR menangani dilakukan
menggunakan insiden Simulasi
APAR Simulasi kebakaran kebakaran
kebakaran

4. APAR expired Pengecekan Seluruh APAR K3RS Pimpinan

 berkala APAR siap untuk setuju
digunakan
5. Penempatan Sosialisasi Seluruh K3RS Pimpinan
APAR yang penggunan petugas RS setuju
jauh dan sulit APAR Mata Fatma
terjangkai paham dan bisa
mempraktikkan
cara
menggunakan
APAR
6. Api terlalu Pemetaan area Penempatan K3RS Pimpinan
besar – api penempatan APAR sudah dan setuju
tidak padam APAR sesuai sesuai dengan IPRS
hanyak dengan petugas laki- perencanaan,
APAR laki/perempuan, APAR berada
(sesuai Standart di area yang
yang berlalu) sesuai dengan
petugasnya
7. Pin Pengunci Pengecekan Seluruh APAR K3RS Pimpinan
APAR sulit berkala APAR siap untuk setuju
dibuka digunakan

5 Penyelamatan Petugas Terjatuh 1. Petugas panic Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
Pasien Penanggung kebakaran tidak panic saat setuju
Jawab Helm menangani dilakukan
BIRU, insiden Simulasi
penyelamat
kebakaran kebakaran
pasien,
pengunjung dan
2. Lantai licin Analisa area Area rissiko K3RS Pimpinan
orang sekitar risiko terpeleset trrpeleset setuju,
denga HVA, terpasang program
pemasangan rambu perbaikan
rambu peringatan, berkala
peringatan perbaikan
 risiko terpeleset fasilitas
3. Run way Perbaikan run Run way lebih K3RS Pimpinan
terlalu curam way dengan aman untuk setuju,
dan licin pemasangan dilalui Dan program
karet mencegah IPRS selanjutnya
selip/ licin,
rencana
perbaikan
kemiringan
4. Menggunakan Sosialisasi Seluruh K3RS Pimpinan
sepatu hak Code Red, cara petugas/ staf setuju,
tinggi evakuasi faham Dan program
kebakaran tidak bagaimana cara IPRS selanjutnya
boleh evakuasi
menggunaka kebakaran
sepatu Hak
Tinggi
 Tidak tahu ke 1. Belum hafal/ Pemetaan jalur Jalur evakuasi K3RS Pimpinan
mana harus jalur evakuasi evakuasi/denah jelas dan Setuju,
menyelamatkan tidak jelas evakuasi untuk dipahami perbaikan
di petugas, berkala
sosialisasikan pasien,
kepada petugas, penunggu
pasien, pasien dan
penunggu pengunjung.
pasien dan Terpasang
pengunjung, rambu Arah
pemasangan evakuasi
rambu jalur
evakuasi
2. Petugas tidak Sosialisasi Jalur evakuasi, K3RS Pimpinan
faham kemana denah evakuasi titik kumpul Setuju,
titik kumpul sampai ke titik jelas dan
berada kumpul kepada dipahami
petugas, pasien, petugas,
penunggu pasien,
pasien dan penunggu
pengunjung pasien dan
pengunjung.
3. Tidak ada Pengadaan Ada bendera K3RS Pimpinan
mascot/bendera bendera evakuasi Setuju,
evakuasi untuk evakuasi sebagai tanda perbaikan
petugas yang sebagai tanda petugas berkala
mengarahkan petugas penyelamat
penyelamatan penyelamat pasien
pasien

6 Penyelamatan Petugas Terjatuh 1. Petugas panic Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
Aset penanggung kebakaran tidak panic saat setuju
jawab Helm menangani dilakukan
Kuning, insiden Simulasi
penyelamat kebakaran kebakaran
peralatan medis 2. Lantai licin Analisa area Area rissiko K3RS Pimpinan
RS risiko terpeleset trrpeleset setuju,
denga HVA, terpasang program
pemasangan rambu perbaikan
rambu peringatan, berkala
peringatan perbaikan
risiko terpeleset fasilitas
3. Run way Perbaikan run Run way lebih K3RS Pimpinan
terlalu curam way dengan aman untuk setuju,
dan licin pemasangan dilalui Dan program
karet mencegah IPRS selanjutnya
selip/ licin,
rencana
perbaikan
kemiringan
4. Menggunakan Sosialisasi Seluruh K3RS Pimpinan
sepatu hak Code Red, cara petugas/ staf setuju,
tinggi evakuasi faham Dan program
kebakaran tidak bagaimana cara IPRS selanjutnya
boleh evakuasi
menggunaka kebakaran
sepatu Hak
Tinggi
Tidak tahu 1. Petugas panic Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
harus kemana kebakaran tidak panic saat setuju
menyelamatkan menangani dilakukan
aset insiden Simulasi
kebakaran kebakaran
2. Belum hafal/ Pemetaan jalur Jalur evakuasi K3RS Pimpinan
jalur evakuasi evakuasi/denah jelas dan Setuju,
tidak jelas evakuasi untuk dipahami perbaikan
 di petugas, berkala
sosialisasikan pasien,
kepada petugas, penunggu
pasien, pasien dan
penunggu pengunjung.
pasien dan Terpasang
pengunjung, rambu Arah
pemasangan evakuasi
rambu jalur
evakuasi
4. Petugas tidak Sosialisasi Jalur evakuasi, K3RS Pimpinan
faham kemana denah evakuasi titik kumpul Setuju,
titik kumpul sampai ke titik jelas dan perbaikan
berada kumpul kepada dipahami berkala
petugas, pasien, petugas,
penunggu pasien,
pasien dan penunggu
pengunjung pasien dan
pengunjung.

7 Penyelamatan Petugas Gagal 1. Petugas panic Simulasi Petugas terlatih K3RS Pimpinan
dokumen penanggung menyelamatkan kebakaran tidak panic saat setuju
jawab Helm dokumen menangani dilakukan
Putih insiden Simulasi
menyelamatkan kebakaran kebakaran
dokumen rumah
sakit
2. Kurang faham Simulasi Petugas
dokumen kebakaran terlatih, dan
penting apa faham
saja yang harus dokumen apa
diselamatkan saja yang harus
diselamatkan
saat terjadi
kebakaran