{`M+CV.

SKA
FORMULIR
APLIKASI
SCOIO8

foto

Pos]8l yang d ininatl

P®Tk!raan mulal b®ngabung

IDENTITAS PR[BAE) I
Nan lengkap : N- Pangglfro :
Abmat Lengfap : Tetryn :
HpesM :
HPCDVA :
AEamat fain (sesuai KTP)

I Tonpat&TanggalLaur: uMuP :

Statr § Perfcawlnari (z]or/ fando X)

Ef=¥=aitch.rmcana Kewartyenegarcan Agana

No. KTP DikchaTkan oth B8th ed
SIM A : Diteharkan akin Berth a/d
Col. Darah : Tnggi baden : Beret badan :

Trmspei¥¥ETaTari ko:::sto,.`T|T:: co . -

PENDIDIKAN FORMAL
gasrnokefu :i-: i N-Sdeth . .: •:`Td¥#?RE)tia¥ .- L`< =-.-`, B||-lEJT .
#S.'.€--;`., i:....,. ItMlfLiidi-tnLi!B

PENDIDIRAN NON FORMAL

5ceEE5iEri`rij# Kursos ' Tahun Lama Kursos-`rd! ©l-tontHfara tHDBminfiaiiifi€
-----
---I--
l{ECAKAPAN BERBAHASA ASING

-111111-I---1111--11
Bartasa

I-11111111--
-Ill--11111-I-
Tingkal kemampuan : K E Kurang

LATAR BELAKANG KELUARGA

AnogotoKeuama
PereakaDan
KCLK

Name
C = Cutup

PNN
Menulis
C

Usa
L

l = Laricar
K
Mondenaarkan

Pendklikan
C L`-

Jabato
K
Monbaca

Pckeriaan
C

lnstausl
I

Ayah
lbu

(Diisi btta sudan rnenitel.}

Suanvlsti.i
Aiiak ke-1
ke-2
kei'
ke4

RIWAYAT PEKERJAAN
Mulai dari pEikoriaan terakh-u-
Pefode/Jangka waktu

Posisi : Nana & Jahatan AIasan

Nana a Afamat perusahaan Jenis usaha

Tugas & tanggung |a\mab

Absan pengunduran djri

Periode«angka waktu

Posisl Nana & Jabstan Afasen

Name & Afamat perusehaan I Jenis ucaha

Tugas a tanggung jawab

Alasan pengunduran diri

Periode/jangka waktu

Posisi Nan`a & Jabatari Atasan

Nana & AfamaL perusahaan J®nis usaha - , , I. . I

Tngas & Tanggung jawab • A.-.`.-'.

Afasan pongundi]ran diri

STRUKTUR ORGANISASI
Lampirkan stnikfur organisasi lengkap perusahaan Saudara saat ini dan person in change I)ada posisi yang ada.

REFERENsl
I Nana
Pousahan : - I-.-- , : ,- ; poslsl ,.`€=.-*2;.:?:iaie: i ='. ,-

Gaji terakliir

Fasilitas yang diperoleh cast ini

Gaji yang dinarapkan Rp

LAIN - LAIN
l{EGIATAN ORGANISAS I
Name Omanisasi Jenis Omanisasl Tchuof>~ Jabatr

fF,.

Sebutkan ide/gagasan yang pemah dinsu«an lalu d-derapkan pada perusahaan tompat Saudara bcko¢a IBagairrunahasilnya?

Masabh penting apa yang pomah Saudara hadapl saat Saudara bckeTja ?

Adakah halhal khusus yang menjadl kepuasan bagi Saudara saat bckedaan di Pefusahaari sekaraJlgfyang lalu ?
S ebutkan keku atan^elehihan a.ri S audara Sebutkan kelemahanckokurangai. dfi Saudara1.
1.

2. 2.
3. 3.

KONDISI FISIK
Beri landa \/ oada Di'linan anda
Tidak Ya, rate-rata per liari . . . . . .
Af>al<ah Saudafa merokok ?
Tidak Ya
ADakch Saudara Demhum altohol ?
Tidak Ya. yato (sebuocan obahya)
Apakah Sauclara sedang/pemah menggunalcan obat eecara
teratur ?
Apakali Saudara pemah/sedang mer`gidap penyakit di bawah inl ?

- Tekenan darah thggi Tidak -Afergl Tidak

Ya' th,1 . . . . . . . Ya, thn
- Tekanan darah rendah Tiidak Ya, smp skg . Asma Tidak Ya, thn
- Penyakit jantung Tiidak Ya ' thn . . . . . - • Diabetes Tidak Ya, tin
- Gangguan lambung Tidak Ya, smp ckg. - Epilepsy Tidak Ya, thrl
• Tuberculosis Tidak • Gegar Otak Tidak
Ya' thr' . . . . . . . Ya, thn

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahvra keterangen di alas adalah benar. Saya bertanggung jowab penuh apebifainfomasiyangSayabeckandapatmengikanpinaklaindansiapmeneinasegafakonsekuen§inya.

tanda tanaan a name l®las

Comments: Ranks
®iisl oleh pefug8spebku intervlewi L M H `Notes:.
Communicaton capabilities

Outhok
Self rrrotivated

Selfconfidence

Manners

Resume Notes: