Perubahan Ke 0

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE
Dinas Pendidikan
Kabupaten Gunung Kidul

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Sumarsih

Alamat : Ngrombo 2, RT/RW 002/012, Karangmojo, Kec. Karangmojo, Kab. Gunung Kidul, Prov. D.I.
Yogyakarta

Adalah orang tua dari :

Nama : DESVITA AMARA CAROLINA
NISN : 0106893876
NIK : 3403095812100001
Sekolah Asal : SDN KARANGMOJO II KARANGMOJO
Tempat / Tanggal Lahir : Gunungkidul, 18 December 2010
Alamat : Ngrombo 2, RT/ RW 002/012, Karangmojo, Kec. Karangmojo, Kab.
Gunung Kidul, Prov. D.I. Yogyakarta
Titik Koordinat : -7.961593, 110.701703
Afirmasi : Tidak ada

1 dari 2
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data tersebut diatas.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/
atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan bedasarkan berkas tersebut
batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku.

Kabupaten Gunung Kidul, 19 June 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Sekolah (orang tua)

Kuruna Sujati Pitaya Niawati Sri Sumarsih

2 dari 2