1 NAMA :
2 TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
3 ASAL KAMPUS :
4 NAMA AKUN IG :
5 (selama proses seleksi diharapkan tidak mengunci / jangan private akun IG)
6 NAMA AKUN FB :
7 HOBI :
8 KETERAMPILAN TEKNIS (centang sesuai dengan keadaan saudara)
CATATAN
1 Harap disisi sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
2 Isian dari mahasiswa berpotensi untuk di uji pada tahap wawancara beasiswa oleh penguji
3 Setiap hasil dari seleksi penerimaan beasiswa bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
4 Bagi yang memiliki keterampilan editing dapat melampirkan hasil karya berupa gambar atau link video yang dibuat