DETASEMEN WILAYAH 06.04.

02 BANJARMASIN
POLIKLINIK KESEHATAN 06.09.18 TABALONG
Alamat : Jl. Jaksa Agung Soeprapto No. 31, Kode pos 771513
e-mail : polkestabalong@gmail.com/polkes060918tabalong@gmail.com

Nomor : B / 01 / XI / 2023
Hal : Pernyataan

Kepada Yth :
Ketua Lembaga Akreditasi Puskesmas, Klinik dan Laboratorium Indonesia (LAPKLIN)
Di tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rucy Hardianto A.Md.Kep
Jabatan : Kepala Klinik

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Klinik Polkes 06.09.18 Tabalong memiliki kebijakan pelaporan internal Insiden
Keselamatan Pasien;
2. Klinik Polkes 06.09.18 Tabalong melakukan investigasi apabila terjadi Insiden
Keselamatn Pasien; dan
3. Klinik Polkes 06.09.18 Tabalong melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar
insiden tidak terulang kembali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dipergunakan untuk
memenuhi persyaratan pendaftaran survei akreditasi klinik.

Wassalammualaikum Wr. Wb.

Tabalong ,25 Oktober 2023

Kepala Klinik

materai

(Rucy Hardianto A.Md.Kep)