SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..................
Tempat/tanggal Lahir : ..........................

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya telah menjual sebidang tanah kepada .................. pada
tanggal ................. dengan perincian tanah sebagai berikut :
Nomor SHM : ..................
Nama SHM : ..............
Luas Tanah : .......................
Lokasi Tanah : .......................
Berdasarkan hal tersebut, saya bersedia menyatakan Ikrar Wakaf atas nama .................... yang
beralamat ...................................

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan maupun tekanan
dari Pihak manapun, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

menyatakan bahwa :
Bertanggungjawab penuh atas penggunaan Blangko Ijazah

KURIKULUM 3 TAHUN JUMLAH

NO
PROGRAM KEAHLIAN KOMPETENSI KEAHLIAN L P JUMLAH
1 Teknik Kendaraan Ringan
Teknik Otomotif
Otomotif
2 Teknik Elektronika Teknik Audio Video
3 Teknik Elektronika Teknik Elektronika Industri
4 Teknik Komputer dan
Multimedia
Informatika
5 Perhotelan dan Jasa
Perhotelan
Pariwisata

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

........................ ,