PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN

Jln. Sultan Hairun No. 1 Ambon Telp: 0911 - 351113
Email: d4mk4rm4nise@gmail.com Facebook: DAMKAR MANISE

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ALAT PROTEKSI KEBAKARAN

PEMADAM KEBAKARAN

Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . dilakukan pemeriksaan dan uji coba terhadap
sistem Proteksi Kebakaran Oleh Petugas Inspektur Kebakaran Dinas Pemadam Kebakaran dan
Penyelamatan Kota Ambon pada :

Bangunan Gedung :.....................................................

Alamat :.....................................................
.....................................................
Adapun hasil pemeriksaan dan uji coba tersebut sebagai berikut :

1. Jumlah Lantai Bangunan :.........................................

2. Luas Bangunan :.........................................
3. Alat Proteksi Kebakaran :

Jenis Jumlah (Buah/Titik) Kondisi/Keterangan

APAR
HYDRANT
SPRINKLER
DETECTOR
PINTU EXIT

4. Rekomendasi Pemadam Kebakaran :

Tanggal Rekomendasi :................................................
Berlaku sampai dengan :................................................
Keterangan :................................................

Demikian hasil pemeriksaan dan uji coba ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditutup dan
ditandatangani bersama di Ambon pada tanggal . . . bulan . . . . . . . . . . . . . tahun 2022.

Pendamping dari Gedung Petugas Pemeriksa APK

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. . . . . . . . . . . . . . . . . . .