DATA DIRI:

1. NAMA* :
2. JENIS KELAMIN*
3. NISN* :
4. NIK* :
5. NO. KK :
6. TEMPAT LAHIR* :
7. TANGGAL LAHIR* :
8. NO. REG AKTA LAHIR :
9. ALAMAT :
10. RT :
11. RW :
12. NAMA DUSUN :
13. DESA/ KELURAHAN :
14. KODE POS :
15. ANAK KE :
16. TINGGAL BERSAMA :
17. MODE TRANSPORTASI :
18. SMP ASAL

DATA AYAH

1. NAMA AYAH :
2. NIK AYAH :
3. TAHUN LAHIR AYAH :
4. PENDIDIKAN AYAH :
5. PEKERJAAN AYAH :
6. PENGHASILAN AYAH :

DATA IBU

1. NAMA IBU* :
2. NIK IBU :
3. TAHUN LAHIR IBU :
4. PENDIDIKAN IBU :
5. PEKERJAAN IBU :
6. PENGHASILAN IBU :

DATA WALI

1. NAMA WALI :
2. NIK WALI :
3. TAHUN LAHIR WALI :
4. PENDIDIKAN WALI :
5. PEKERJAAN WALI :
6. PENGHASILAN WALI :

NO. HP YANG BISA DIHUBUNGI :