RENCANA MUTU PEKERJAAN

KONSTRUKSI

CV. CIPTA BANGUN

PERKASA

DAFTAR ISI

A. DATA UMUM PROYEK

B. STRUKTUR ORGANISASI PENYEDIA JASA
B.1 Struktur Organisasi
B.2 Tugas dan Tanggung Jawab
C. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
D. TAHAPAN PEKERJAAN
E. GAMBAR DAN SPESIFIKASI TEKNIS
D.1 Gambar
D.2 Spesifikasi Teknis
F. RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN (Method Statement)
E.1 Metode Kerja Pelaksanaan
E.2 Tenaga Kerja
E.3 Material
E.4 Peralatan
E.5 Aspek Keselamatan Konstruksi (Analisis Kesehatan dan
Keselamatan Kerja/K3)
G. RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Inspection and Test
Plan/ITP)
F.1. Tabel Rencana Pemeriksaan dan Pengujian
A. DATA UMUM PROYEK

Data Umum Proyek

a) Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan TPPS Pasar Ngadiluwih
b) Nomor Kontrak : 602.1/2271/418.29/2023
c) Sumber Dana : APBD Tahun 2023
d) Lokasi Pekerjaan : Desa Purwokerto Kec. Ngadiluwih
e) Lingkup Pekerjaan :
JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN
( Rp. )
A. PEKERJAAN PEMATANGAN LAHAN
1. PEKERJAAN TANAH
- Pekerjaan CUT and FILL Lahan Existing
- Pekerjaan Pemadatan lahan
- Pekerjaan Galian Tanah untuk saluran belakang

B. PEKERJAAN LOS PASAR

1. PEKERJAAN BETON BERTULANG
- Pekerjaan Beton
- Pekerjaan pembesian
- Pekerjaan Bekisting

2. PEKERJAAN PASANGAN

3. PEKERJAAN ATAP & KONSTRUKSI PENYANGGA BANGUNAN

JUMLAH SUB TOTAL ( Rp. )

JUMLAH TOTAL ( Rp. )
PROSENTASE (%)

f) Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender

g) Penyedia : CV. CIPTA BANGUN PERKASA

B. STRUKTUR ORGANISASI PENYEDIA JASA

B.1. Struktur Organisasi Penyedia Jasa
Struktur Organisasi Penyedia Jasa (termasuk persyaratan dalam
kontrak maupun yang terkait dengan penjaminan dan
pengendalian mutu di lapangan), Nama,Jabatan dan No. telp / hp
yang bisa dihubungi
B.2. Tugas dan Tanggung Jawab
Penjelasan tugas dan tanggung jawab setiap personil yang ada
didalam struktur organisasi tersebut adalah sebagai berikut.

Nama Personil
1 2
Bintang Pradhana A, ST CV. CIPTA BANGUN PERKASA
Jumlah
Tenaga Ahli
Perusahaan Lingkup Keahlian Posisi Diusulkan Uraian Pekerjaan Orang
Lokal/Asing
Bulan
3 5 6 7
Lokal SKK Manajer Pelaksana Pelaksana ▪ Mengkoordinir Tim , baik secara teknik, administratif dan finansial. 1
Bangunan Gedung ▪ Menyusun program kerja serta mengatur pemanfaatan seluruh peralatan dan bahan-
bahan yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan terkait.
▪ Membuat kerangka analisis pelaksanaan pekerjaan dan menyiapkan petunjuk teknis
detail pelaksanaan pekerjaan bagi seluruh anggota Tim.
▪ Merancang format dan menentukan jenis data yang akan dikumpulkan.
▪ Melaksanakan survei lapangan bersama anggota tim lainnya.
▪ Menyiapkan dan menyampaikan seluruh dokumen/laporan yang disyaratkan.
▪ Mengkoordinir dan memimpin Tim dalam pelaksanaan diskusi-diskusi yang perlu
diadakan dengan pihak Pemberi Tugas dan Pihak Terkait lainnya.
▪ Melakukan koordinasi dan menjaga hubungan baik dengan pihak Pemberi Tugas
serta pihak-pihak terkait lainnya selama masa pelaksanaan.
▪ Bertanggung jawab penuh atas kelancaran dan kemajuan pelaksanaan seluruh
pekerjaan, serta bertanggung jawab penuh atas seluruh hasil kegiatan.

Jumlah
Tenaga Ahli
Nama Personil Perusahaan Lingkup Keahlian Posisi Diusulkan Uraian Pekerjaan Orang
Lokal/Asing
Bulan
1 2 3 4 5 6 7
M. Khoirun Nasihin CV. CIPTA BANGUN PERKASA Lokal – Melakukan koordinasi dengan Pelaksana berkenaan dengan kegiatan di Lapangan 1
Administrasi Proyek Administrasi – Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan administrasi proyek
'– Membuat Laporan Hasil Pekerjaan Secara Periodik
Gesit Setyo Lelono CV. CIPTA BANGUN PERKASA Lokal – Membuat Gambar Kerja Shop Drawing dan As Built Drawing 1
Drafter Drafter – Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan gambar kerja

Jeffry Margono Hadi CV. CIPTA BANGUN PERKASA Lokal – Melakukan kegiatan pengukuran dilapangan terkait stake out, levelling existing dan 1
levelling rencana
Surveyor Surveyor
– Menyajikan data ukur hasil dari pengukuran di lapangan

M. Khoirul Mustofa CV. CIPTA BANGUN PERKASA Lokal – Melakukan pengarahan Keselamatan Kerja kepada seluruh pekerja sebelum 1
dimulainya pekerjaan
K3 K3
– Membuat dokumen Rencana Keselamatan Konstruksi

C. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Uraian seluruh item pekerjaan yang akan dilaksanakan sesuai dengan
kontrak dan menampilkan jangka waktu yang dibutuhkan setiap
pekerjaannya. Jadwal pelaksanaan dilengkapi dengan jadwal
pelaksanaan tiap-tiap pekerjaan (Work Breakdown Schedule/WBS).
 JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH

LOKASI : Jl. Tamtama, Ke c. Ngadiluwih, Kab. Ke diri
TAHUN ANGGARAN : 2023

BOBOT MINGGU KE -
NO URAIAN PEKERJAAN SKALA KET.
% M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13
A PEMATANGAN LAHAN
I PEKERJAAN PERSIAPAN 0,89 0,78 0,11 100
II SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
0,20 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02
III PEKERJAAN TANAH 7,30 1,04 4,71 1,55
B LOS PASAR
I PEKERJAAN PENDAHULUAN 0,10 0,10
II PEKERJAAN TANAH 3,87 1,29 2,58
III PEKERJAAN BETON 21,03 0,88 3,51 5,26 5,26 3,51 2,63
IV PEKERJAAN PASANGAN 9,80 1,63 2,45 3,27 2,45
V PEKERJAAN ATAP DAN KONTRUSI PENYANGGA
50,31 BANGUNAN 4,91 4,19 7,19 8,38 10,06 8,38 7,19
VI PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK 2,71 0,90 1,35 0,45
C TOILET
I PEKERJAAN PESIAPAN 0,01 0,01
II PEKERJAAN TANAH 0,13 0,13
III PEKERJAAN BETON 0,09 0,09
IV PEKERJAAN PASANGAN 0,20 0,20 WAKTU
V PEKERJAAN ATAP DAN STRUKTUR BANGUNAN0,50 TOILET 0,50
VI PEKERJAAN SANITAIR 0,57 0,57
50 PELAKSANAAN
90 HARI
VII PEKERJAAN LAIN-LAIN 0,05 0,05
KALENDER
D KANTOR
I PEKERJAAN PENDAHULUAN 0,01 0,01
II PEKERJAAN TANAH 0,01 0,01
III PEKERJAAN BETON 0,17 0,17
IV PEKERJAAN STRUKTUR BANGUNAN DAN ATAP1,04 KANTOR 1,04
V PEKERJAAN PASANGAN 0,09 0,09
VI PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA 0,14 0,14
VII PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK 0,07 0,07
E PLAT DUIKER
I PEKERJAAN PENDAHULUAN 0,01 0,01
II PEKERJAAN TANAH 0,02 0,02
III PEKERJAAN PONDASI 0,12 0,12
IV PEKERJAAN BETON 0,58 0,58
0
0%
TOTAL 100,00
RENCANA MINGGUAN (%) - 1,84 4,72 5,47 13,46 12,73 14,91 11,91 12,71 8,40 8,11 5,17 0,58 0,00 NOTASI CATATAN
RENCANA KOMULATIF - 1,84 6,56 12,03 25,49 38,22 53,13 65,04 77,75 86,15 94,25 99,42 100,00 100,00 RENCANA
D. TAHAPAN PEKERJAAN

Berikut merupana tahapan rencana kerja yang akan kami laksanakan:

1. Pekerjan loss pedagang
2. Pekerjaan kamar mandi, kantor dan plat duiker
E. GAMBAR DAN SPESIFIKASI TEKNIS
E.1.Gambar
Lampiran gambar-gambar DED yang akan digunakan dalam
pelaksanaan pekerjaan nantinya. (TERLAMPIR)
E.2. Spesifikasi Teknis

Uraian rekapan Spesifikasi teknis sesuai yang tercantum dalam

kontrak yang telah ditandatangani. Mulai dari spesifikasi alat,
material, tenaga kerja, dan produk yang dihasilkan bisa dalam bentuk
tabel maupun narasi.

Nama Material/
No Spesifikasi Keterangan
Barang/Bahan
1. Rangka Atap Baja 1. Galvalume canal C.75 tb. - Kencana
Ringan 0,75mm
2. Reng galvalume tb. - Kencana
0,45mm

2. Besi Beton - Besi Beton Polos Ø6 Pabrikan Besi Surya Sentosa

- Besi Beton Polos Ø8 / Jaya Manunggal /
- Besi Beton Polos Ø10 Gunawan Dian Jaya
- Besi Beton Polos Ø12 Steel/Bumisaka Steelindo

3. Semen PC - Semen Gresik a. Hirarki 1

- Semen Dynamik b. Hirarki 2
- SemenTiga Roda b. Hirarki 3

4. Penutup Atap - Genteng Asbes - Gresik

gelombang - Gresik
- Bubungan Asbes - Produk kencana
- Jenis Galvalume tb.
0,4mm

5. Instalasi Listrik - Kabel NYM, 2 x 1.5 - Eterna

- Kabel NYM, 2 x 2.5 - Eterna
- T Doos PVC
- Pipa Pralon 5/8
- Klem
- MCB 6 A - Broco
- Lampu 18 watt - Panasonic

6. Sanitasi :
- Pipa air kotor - Pipa air kotor tipe D Ø 3” - PT. Maspion Kencana
& 4”
- Pipa air bersih - Pipa air besih tipe D Ø - PT. Wahana Duta Jaya
3/4” Rucika
- Pompa hisap - Pompa hisap - Shimizu PS-135 E
- Biofilter - Biofilter (Tangki Bio Septic - CV. Yupi Fiberglass
Tank)
- Floordrain - Floordrain - SAN-SAI
- Kloset jongkok - Kloset porselin jongkok - INA
- Kran air - Kran air 3/4” - AMICO kran plastik
7. Pekerjaan Lain-Lain - Engsel Pintu
- Grendel Pintu
- Stop Kontak - Panasonic NNP13984P
F.1 Tenaga Kerja

Tenaga kerja yang terlibat dalam pekerjaan

NO PERSONIL JUMLAH KETERANGAN
1 Pelaksana 1 Orang SKT
2 Petugas K3 1 Orang Petugas K3/SKA
3 Surveyor 2 Orang
4 Drafter 1 Orang
5 Administrasi Proyek 1 Orang
6 Pekerja 45 Orang

F.2 Material/Bahan

NO URAIAN VOL SATUAN KET

1 Sesuai dengan spektek dan Gambar Kerja ER
2 AN
3 GA
N
4
5

F.4 Peralatan
NO URAIAN VOL SATUAN KETERANGAN
1 Excavator PC 75 1 Unit Sewa
2 Dozzer 1 Unit Sewa
3 Vibro 1 Unit Sewa
4 Truck 1 Unit Milik Sendiri
5 Pick Up 2 Unit Milik Sendiri
E.5. Aspek Keselamatan Konstruksi (Kesehatan dan Keselamatan Kerja/K3)

Uraian analisis K3 yang dijabarkan berdasarkan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko,

Penetapan
Pengendalian Risiko K3 yang ada di RKK untuk tiap-tiap pekerjaan. (TERLAMPIR)
G. RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN/INSPECTION AND TEST PLAN (RPP/ITP)
Conton RPP/ITP:
Petunjuk Pengisian Form Rencana Inspeksi dan Tes / Inspection and Test Plan (ITP)

Kode
Petunjuk Keterangan
No.

Nama Proyek diisi sesuai dengan Nama proyek yang ada di dokumen kontrak proyek
diisi dengan item pekerjaan yang akan di analisia aktivitasnya untuk inspeksi dan tes
1 Pekerjaan mutunya
diisi dengan nama badan usaha subkontraktor yang mengerjakan item pekerjaan
Subkontraktor
tersebut
Kolom Kegiatan diisi dengan penjabaran setiap kegiatan dari pekerjaan yang akan dianalisa untuk
2 (Aktivitas) inspeksi dan tes mutunya
Kolom Referensi dan diisi dengan item dokumen atau form yang berguna sebagai alat pengendali dan
3
Input Dokumen pendukung inspeksi dan tes tersebut
Kolom Metode
Pemeriksaaan dan diisi cara yang digunakan untuk inspeksi dan tes material yang akan dipakai atau hasil
4
Pengujian pekerjaan yang telah selesai
Kolom
5 waktu/Frekuensi diisi skala frekuensi inspeksi dan tes yang dilakukan disetiap kegiatan
Kolom Penanggung
diisi dengan kode di tiap kolom kegiatan dan setiap pihak penanggung jawab. Kode
Jawab (Subkont,
6 yang mengartikan tindakan (action) yang harus dilakukan setiap pihak penanggung
Konstraktor, Pengguna
jawab
Jasa)
diisi dengan hasil dokumen atau form setelah inspeksi dan tes yang sudah terdata
Kolom Output
7 hasilnya (sesuai persyaratan atau tidak) untuk mengkonfirmasi pekerjaan selanjutnya
Dokumen
dapat dilanjutkan atau perlu tindakan khusus dan diberhentikan (tidak dilanjutkan).
dibagian bawah divalidasi terlebih dahulu oleh subkontraktor sebagai pihak yang
membuat rencana inspeksi dan tes, dilanjutkan oleh kontraktor bila rencana inspeksi
8 Kolom Pengesahan
dan tes yang diusulkan oleh subkontraktor disepakati dan sesuai dengan standar
sistem mutu perusahaan kontraktor tersebut
 Form Material 06 / 2023
CV. CIPTA BANGUN PERKASA Edisi : 01 Revisi : 00
JL. UNTUNG SUROPATI, PAPAR KEDIRI.
No. From Approval :
DIVISI / WILAYAH : Kabupaten Kediri Tpps -01. 08/ 22

PROYEK : PEMBANGUNAN TPPS PASAR NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL / PRODUK

APPROVAL MATERIAL

Kepada Yth : Tanggal : Juni 2023

Konsultan Pengawas
PEMBANGUNAN TPPS PASAR NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI
Kab. Kediri

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama Bahan :
Sumber / Merk :
Lokasi Penggunaan :
Untuk Keperluan :

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain - lain

Hal - Hal Terlampir Berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan :

Katalog Sertifikat Perhitungan Hasil Test

Literatur Pabrik Contoh Gambar Lain - lain

Keterangan :

Hal - Hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap Penyimpangan/Perubahan akan dijelaskan dalam :

Surat Terlampir Uraian dibawah ini :

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV. WIRA BUANA CV. CIPTA BANGUN PERKASA

BINTANG PRADHANA
Inspector Pelaksana

Rekomendasi Konsultan Pengawas :

Diterima Ditolak Alternatif lain

Kediri, 2023
Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

drh. TUTIK PURWANINGSIH

NIP. 19740807 200312 2 004
 FORM Nama Proyek : PEMBANGUNAN TPPS PASAR NGADILUWIH KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI
CHECKLIST Lokasi Proyek : Desa Purwokerto Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri
PEKERJAAN Tahun Anggaran : 2023
Sumber Dana : APBD

No. Item Pekerjaan Dokumentasi Visual Dokumentasi Visual

1.

Checklist Checklist
Tanggal Pelaksanaan : Tanggal Pelaksanaan :

Checklist Checklist
Tanggal Pelaksanaan : Tanggal Pelaksanaan :

2.

Checklist Checklist
Tanggal Pelaksanaan : Tanggal Pelaksanaan :

Tanggal Pelaksanaan :
 RENCAN A KESEL AM AT AN KONSTRUKSI
(RKK)

NAMA PAKET PEKERJAAN :

PEMBANGUNAN
TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS)
PASAR NGADILUWIH

DISUSUN OLEH :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Digunakan Untuk Usulan Penawaran Pekerjaan
TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH

NoDok : ……………. Tgl. Dit erbitkan : 2023 Hal :

Rev : 00 Tgl.KajiUlang : ...................... Paraf :

Daftar Isi

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1.Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2.Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1.Identifikasi bahaya,Penilaian risiko,Pengendalian dan Peluang.
B.2.Rencana tindakan (sasaran&program)
B.3.Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2.Tinjauan manajemen
E.3.Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Digunakan Untuk Usulan Penawaran Pekerjaan
TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH

NoDok : ……………. Tgl. Dit erbitkan : 2023 Hal :

Rev : 00 Tgl.KajiUlang : ...................... Paraf :

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu ekternal dan internal

1. Bertanggung jawab penuh terhadap pencegahan kecelakaan kerja, penyakit atau kesehatan yang buruk akibat
kerja, serta penyediaan tempat kerja dan lingkungan yang aman, efisien dan produktif;
2. Memastikan bahwa kebijakan dan program keselamatan konstruksi yang ditetapkan sesuai dengan visi dan
misi Penyedia Jasa;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya yang memadai untuk menerapkan SMKK;
4 Mengomunikasikan penerapan SMKK kepada seluruh pekerja;
5. Memastikan bahwa SMKK akan mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan;
6. Memastikan bahwa setiap pekerja berpartisipasi dan berkontribusi terhadap penerapan SMKK secara berdaya
guna dan berhasil guna;
7. Mempromosikan peningkatan/perbaikan SMKK secara berkesinambungan;
8. Mengembangkan, dan mempromosikan budaya kerja berkeselamatan dalam organisasi;
9. Melindungi pekerja yang melaporkan terjadinya kecelakaan, bahaya dan risiko kecelakaan konstruksi dari
pemecatan dan/atau sanksi lain.
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Digunakan Untuk Usulan Penawaran Pekerjaan
TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH

NoDok : ……………. No Dok : ……………. NoDok : …………….

Rev : 00 Rev : 00 Rev : 00

A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : GESIT SETYO LELONO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. CIPTA BANGUN PERKASA

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG

SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero
Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaks anaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar mutu;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP) dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Digunakan Untuk Usulan Penawaran Pekerjaan
TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH

NoDok : ……………. NoDok : ……………. NoDok : …………….

Rev : 00 Rev : 00 Rev : 00

B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi

Perencanaan keselamatan konstruksi meliputi:

1. Identifikasi dan penetapan isu-isu eksternal dan internal; Penyedia Jasa harus mengidentfikasi
bahaya dengan mengacu kepada isu-isu eksternal dan internal yang dapat mempengaruhi
Penyedia Jasa dalam mencapai sasaran atau hasil yang diharapkan dari SMKK.
2. Identifikasi dan penetapan kebutuhan dan harapan pihak yang berkepentingan; Penyedia Jasa
harus melakukan identifikasi dan penetapan:
3. Identifikasi bahaya serta penilaian risiko dan peluang keselamatan kerja; Identifikasi bahaya
dilakukan dengan mempertimbangkan:
4. Penilaian Risiko dan Peluang Keselamatan Konstruksi
5. Penilaian peluang lain guna peningkatan SMKK. Metodologi dan kriteria untuk penilaian risiko
keselamatan konstruksi harus ditetapkan
6. Perencanaan Pengendalian Risiko
7. Analisis Keselamatan Kerja (Job Safety Analysis) JSA dilaksanakan pada saat pekerjaan yang
berisiko Keselamatan Konstruksi tinggi, pekerjaan yang jarang dilakukan, pekerjaan yang
menggunakan alat khusus, diturunkan dari metode kerja konstruksi

Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko K3, Skala Prioritas K3, Pengedalian
Resiko K3,dan Penanggung Jawab K3 terdapat pada tabel berikut ini:
 B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
Tabel1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Penetapan Pengendalian Resiko K3
NamaPerusahaan : CV. CIPTA BANGUN PERKASA
Pekerjaan : TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH
Lokasi : Kab. Kediri
Tanggal Dibuat : 04 Mei 2023

D ESK RI PSI R ESIK O PENI LAI AN TINGKAT RESI KO

NO PENI LAI AN SISA RESI KO
PERSYARATAN PEMENUHAN PENGENDALIAN AWAL PENGENDALIAN LANJUTAN KETERANGAN
U RAIA N PEKERJ AA N I DENTI FI KASI BAHAYA JENIS TIPE BAHAYA PERATURAN KEMUNGKINAN KEPARAH AN NILAI TI NGKAT KEMUNGK KEPARAH AN NILAI TI NGKAT
(F) (A) RESIKO RESI KO INAN (F) (A) RESIKO RESI KO
(FXA) (TR) (FXA) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Management Terjadi Luka Luka Permenaker 6 Tahun Memasang rambu atau

Penempatan Material Akibat tertimpa Ringan/Berat 2017 pagar area pekerjan 2 2 4 4 Safety Meeting / Cek List N/A N/A N/A N/A N/A
Material Peraturan Pemerintah Penggunaan APD yang performa
50 Tahun 2012 sesuai
Peraturan Menteri 5 Menjalan SOP
Tahun 2018 Pelaksanaan pekerjaan
Peraturan Pemerintah
88 Tahun 2019
Peraturan Menaker
01/Men/1980
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus &program khusus )
Tabel 2. Sasaran Khusus & Program Khusus
NamaPerusahaan : CV. CIPTA BANGUN PERKASA
Pekerjaan : TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH
Lokasi : Kab. Kediri
Tanggal Dibuat : 04 Mei 2023
SASAR ANKHUSUS PROGRAM
NO
PENGENDALIANRISIKO K3 URAI AN KEGIATAN TOLAK UKUR SUMBER D AYA JAD WAL
URAIAN KEGIATAN BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
PELA KSAN AAN
(Sesuai Kolom Tabel 6 IBPRP) MONITORING PENC APAIAN JAWAB
1 Memasang rambu atau pagar Terjadi Luka Tidak ada kesalahan Management SDM, APD, Haria n Komuniaksi / Disetujui Ahli Logistik
area pekerjan Akibat Penempatan Material Peralatan
prosedur Kerja, Material CheckList Teknik Safet yofficer
Penggunaan APD yang sesuai tertimpa
Material Tidak ada kecelakaan
Menjalan SOP Pelaksanaan kerja
pekerjaan Tercapainya pekerjaan
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Digunakan Untuk Usulan Penawaran Pekerjaan
TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH

NoDok : ……………. Tgl. Dit erbitkan : 2023 Hal :

Rev : 00 Tgl.KajiUlang : ...................... Paraf :

B.3. Standar dan peraturan perundangan

Identifikasi dan kepatuhan terhadap Peraturan Perundangan dan peraturan lainnya meliput :
1. Identifikasi dan inventarisasi peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya mencakup :
a. Identifikasi dan inventarisasi Peraturan Perundangan dan peraturan lainnya yang mengatur kesesuaian
proses, operasi, kegiatan, dan fasilitas; dan
b. Pengkajian terhadap perubahan ketentuan Peraturan Perundangan yang mempengaruhi proses, operasi,
kegiatan dan fasilitas untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi.
2. Kepatuhan terhadap Peraturan Perundang-Undangan dan Peraturan lainnya mencakup kegiatan :
a. Sosialisasi Peraturan Perundang-undangan dan peraturan lainnya, kepada seluruh pekerja serta pihak lain
yang terkait untuk menjamin pemahaman dan kepatuhan terhadap peraturan;
b. Pembuatan daftar peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya yang akan diterapkan oleh
organisasi dan yang akan disosialisasikan;
c. Pendokumentasian dan pemajangan (apabila diperlukan) surat izin, lisensi dan/atau sertifikat; dan
d. Pembuatan daftar tanggal habis masa berlaku dan perpanjangan surat izin, lisensi dan sertifikat, yang
harus:
1) Dilakukan kaji ulang terhadap ketepatan dan keterkaitannya secara berkala;
2) Dilakukan penyesuaian terhadap perubahan Peraturan Perundangan dan peraturan lainnya; dan
3) Mudah diakses oleh pihak yang berkepentingan.
4) Evaluasi dan audit atas kepatuhan terhadap Peraturan Perundang-undangan dan peraturan lainnya.
5) Penyimpanan dan pemeliharaan proses identifikasi dan kepatuhan terhadap Peraturan Perundang-
undangan dan peraturan lainnya beserta perubahan dan pembaharuannya sebagai informasi
terdokumentasi.
6) Prosedur pemenuhan Peraturan Perundangan Keselamatan Konstruksi
Tabel4.Standar Peraturan Perundang– Undangan
PERATURAN/KETENTUAN
Peraturan MenteriTenagaKerja
No.01/Men/1980
Peraturan MenteriTenagaKerja
No.02/Men/1982
Peraturan MenteriTenagaKerja
No.03/Men/1998
Peraturan MenteriTenagaKerja
No.04/Men/1980
Peraturan MenteriTenagaKerja
No.Per 04/Men/1987
Peraturan MenteriTenagaKerja
No.:Perm05/Men/1985
Keputusan MenteriTenagaKerja
No.Kep-186/Men/1999
Peraturan MenteriTenagaKerjaDan
TransmigrasiNo.Per.Ol/Men/1981
Peraturan MenteriTenagaKerjaDan
TransmigrasiNo.Per.Ol/Men/1989
Peraturan MenteriTenagaKerjaDan
TransmigrasiNo.Per.O2/Men/L980
Peraturan MenteriPerburuhan
No. 7 tahun 1964
Kep.MenakerNo. Kep. 51/Men/1999
Surat Edaran No. Seso1/Men/1997
SuratEdaranDirjen Binawas
No 05/Bw/1997
PERATURAN/KETENTUAN
K3PadaKonstruksiBangunan
KualifikasiJ uruLas
TataCaraPelaporan Dan
Pemeriksaan Kecelakaan
Syarat-SyaratPemasangan Dan
Pemeliharaan AlatPemadamApiRingan
PanitiaPembinaKeselamatan Dan
Kesehatan KerjaSertaTataCara
Penunjukkan AhllKeselamatan Kerja
PesawatAngkatDan Angkut
UnitPenanggulangan Kebakaran
Di TempatKerja
Kewajiban Melapor PenyakitAkibatKerja
KualifikasiDanSyarat-Syarat
OperatorKeran Angkat
PemeriksaanKesehatan TenagaKerja
Dalam
Penyelenggaraan KeselamatanKerja
SyaratKesehatan,KebersihanSerta
PeneranganDalamTempatKerja
NilaiAmbang BatasFaktorFisika
DiTempatKerjaKerja
NilaiAmbang BatasFaktor Kimika
DiTempatKerjaKerja
Penggunaan AlatPelindun gDiri
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Digunakan Untuk Usulan Penawaran Pekerjaan
TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH

NoDok : ……………. NoDok : ……………. NoDok : …………….

Rev : 00 Rev : 00 Rev : 00

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1. SumberDaya
C.2. Kompetensi
Penyedia Jasa harus:
1. Menentukan kompetensi yang diperlukan pekerja yang mempengaruhi atau dapat
mempengaruhi kinerja Keselamatan Konstruksi;
2. Memastikan bahwa pekerja berkompeten (termasuk kemampuan untuk mengidentifikasi
bahaya) berdasarkan pendidikan, pelatihan atau pengalaman;
3. Jika memungkinkan untuk diterapkan, mengambil tindakan untuk memperoleh dan
mempertahankan kompetensi yang diperlukan, dan mengevaluasi efektivitas tindakan
yang diambil; 4. Menyimpan dan memelihara bukti kompetensi sebagai informasi yang
terdokumentasi.
 C.3. Kepedulian

Pekerja harus mempunyai kepedulian terhadap:

1. Kebijakan dan sasaran Keselamatan Konstruksi;
2. Kontribusi pekerja terhadap keberhasilgunaan efektivitas SMKK, termasuk manfaat
peningkatan kinerja Keselamatan Konstruksi;
3. Implikasi dan konsekuensi yang terjadi apabila pekerjaan konstruksi tidak memenuhi sesuai
dengan persyaratan ketentuan SMKK;
4. Kejadian dan hasil investigasi yang terkait dengan pekerja;
5. Bahaya, risiko dan tindakan Keselamatan Konstruksi yang ditentukan yang terkait dengan
pekerja;
6. Kemampuan untuk melindungi diri pekerja dari situasi kerja yang berpotensi menghadirkan
bahaya yang serius terhadap kehidupan atau kesehatan pekerja; dan
7. Pengaturan untuk melindungi pekerja dari konsekuensi yang tidak semestinya. Untuk
menumbuhkan kepedulian pekerja terhadap Keselamatan Konstruksi, Penyedia Jasa harus
memberikan informasi dan penjelasan kepada pekerja.

No Bln Bln Bln

Uraian 1 2 3 Keterangan
1 Seluruh pekerjaa n terukur dan terpantau dala m
pelaksanaa n pe me nu ha n standar K3 konstru ksi NP NP NP

2 Pro gram pemeriksaan da n pengawasan secara per io dic

dala m men gi ndetifi kasi baha ya kecelakaa n dansakit akibat
kerj a NP NP NP

3 Melaksanakan sosialisasi terhadap li ngk un ga n

Masyarakat sekitar area pe kerjaan yang be rpe lua ng
Terhadap potensi baha ya di lo kasikerj a NP NP NP

4 Melakukan rapat rutin Manajemen proyek sebagai

Bahan evaluasi dalam setiap risiko bahaya yang muncul di
tempatkerja NP NP NP

5 Memfasilitasi terhadap Kebutuhan bahan utilit as da n

tenaga kerja serta peralatan pendukung sesuai
rencana keselamatan kon struksi NP NP NP
 C.4. Komunikasi

1. Penyedia Jasa harus menetapkan, menerapkan dan memelihara komunikasi internal dan eksternal
terkait dengan SMKK dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan dan
peraturan lainnya.
2. Komunikasi internal dan eksternal meliputi:
a. Substansi yang dikomunikasikan yakni informasi SMKK termasuk perubahannya;
b. Waktu pelaksanaan komunikasi;
c. Pihak berkepentingan yang perlu dikomunikasikan terdiri dari:
1) Antara Penyedia Jasa dengan seluruh jajarannya;
2) Antara Penyedia Jasa dengan pengunjung; dan
3) Dengan pihak yang berkepentingan lainnya;
d. Cara melakukan komunikasi.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk memungkinkan pekerja berkontribusi pada perbaikan
berkesinambungan.
4. Bukti komunikasi harus disimpan dan dipelihara sebagai informasi terdokumentasi.

Tabel. Jadwal Program Komunikasi

No Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 Induksi Keselamatan Konstruksi ( Petugas K3 - Awal mulai pekerjaan

Safety Induction )
2 Pertemuan pagi hari ( safety Petugas K3 - Setiap pagi sebelum
morning ) mulai pekerjaan
3 Pertemuan Kelompok Kerja ( Petugas K3 - Setiap akhir Minggu
toolbox meeting )
4 Rapat Keselamatan Konstruksi ( Petugas K3 - Setiap awal bulan
construction safety meeting )

C.5. Informasi Terdokumentasi

1. SMKK termasuk informasi terdokumentasi dan informasi penting lainnya;

2. Informasi terdokumentasi berisi:
a. Identifikasi dan deskripsi yang terdiri dari judul, tanggal, penulis, nomor referensi, dan informasi
lain yang dibutuhkan;
b. Format (bahasa, versi perangkat lunak, grafik) dan media (kertas, elektronik, atau media
lainnya);
c. Tinjauan ulang dan persetujuan untuk kesesuaian dan kecukupan.
3. Informasi terdokumentasi harus dikendalikan untuk memastikan:
a. Ketersediaan dan kesesuaian untuk digunakan pada saat dibutuhkan;
b. Dilindungi secara memadai terhadap kehilangan, kerahasiaan, penggunaan yang tidak benar
atau penyalahgunaan.
4. Informasi terdokumentasi dikendalikan dengan cara menentukan:
a. Distribusi, akses, pengambilan dan penggunaan;
b. Penyimpanan dan pemeliharaan, termasuk pemeliharaan untuk tetap terbaca;
c. Pengendalian terhadap perubahan (misalnya pengendalian pada versi penerbitan);
d. Penyimpanan dan disposisi.
D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi

A. Perencanaan dan Pengendalian Operasi

1. Menetapkan kriteria untuk proses dengan struktur organisasi proyek;
2. Menerapkan kendali atas proses sesuai dengan kriteria; dan
3. Memelihara dan menyimpan informasi terdokumentasi yang diperlukan untuk memastikan bahwa
proses telah dilakukan sesuai rencana;
4. Membuat Prosedur identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan peluang.
B. Pengendalian Operasi
1. Pengendalian operasi dalam pelaksanaan konstruksi meliputi kegiatan:
a. Pengelolaan komunikasi
b. Pengelolaan izin kerja khusus;
c. Pengelolaan alat pelindung kerja dan alat pelindung diri;
d. Pengelolaan lingkungan kerja;
e. Pengelolaan kesehatan kerja;
f. Pengelolaan perlindungan sosial tenaga kerja;
g. Pengelolaan keselamatan instalasi;
h. Pemeliharaan sarana, prasarana, dan peralatan;
i. Pengamanan lingkungan kerja;
j. Inspeksi keselamatan konstruksi;
k. Manajemen perubahan; dan
l. Pengendalian rantai pasok.

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan ( Job Safety Analysis )

Nama Perusahaan : CV. CIPTA BANGUN PERKASA
Pekerjaan : TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG SEMENTARA (TPPS)
PASAR NGADILUWIH
Lokasi : Kab. Kediri
Tanggal Dibuat : Mei 2023
Tanggal Pekerjaan : …..s/d…… ( 90 hari kalender )

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

1. Helm/ Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/ Safety √

Vest
2 Sepatu/ Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/ √
. Respiratory

3 Sarung Tangan/ Safety Gloves √ 6. Sabuk Keselamatan/ Safety √

. Bell
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

U RAIA N PEKERJ AA N I DENTI FI KASI BAHAYA

PENGENDALIAN AWAL PENA NG GUN G JA WAB (N AMA
PET UGA S)

1 2 3 6

1 Management Terjadi Luka Akibat Tertimpa Memasang rambu atau Pelaksana dan
Penempatan Material pagar area pekerjan Petugas K3
Material Penggunaan APD yang
sesuai Menjalan SOP
Pelaksanaan pekerjaan
E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan Evaluasi

1. Pemantauan, pengukuran, analisis dan evaluasi kinerja Evaluasi kinerja keselamatan konstruksi
meliputi kegiatan pemantauan, pengukuran, analisis dan evaluasi kinerja. Penyedia jasa harus
menetapkan:
a. Hal-hal yang perlu dipantau dan diukur yang meliputi:
1) Tingkat kepatuhan pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan peraturan lain;
2) Penanganan terkait dengan bahaya, risiko, dan peluang yang teridentifikasi;
3) Pencapaian tujuan keselamatan konstruksi; dan
4) Tingkat hasil guna pengendalian dan pelaksanaan.
b. Metode pemantauan, pengukuran, analisis dan evaluasi kinerja;
c. Kriteria yang akan digunakan untuk mengevaluasi kinerja keselamatan konstruksi;
d. Waktu pemantauan, pengukuran, analisis, dan evaluasi, serta pelaporan;
e. Prosedur pengukuran kinerja Keselamatan Konstruksi.
2. Evaluasi kepatuhan Evaluasi kepatuhan dilakukan dengan cara:
a. Menentukan frekuensi dan metode evaluasi kepatuhan;
b. Mengevaluasi kepatuhan dan mengambil tindakan jika diperlukan;
c. Menjaga pengetahuan dan pemahaman tentang status kepatuhannya; dan
d. Menyimpan informasi terdokumentasi hasil evaluasi kepatuhan.
3. Audit Internal Penyedia Jasa harus melakukan audit internal untuk memberikan informasi apakah SMKK
telah diterapkan sesuai dengan persyaratan, kebijakan dan tujuan keselamatan konstruksi, dan telah
ditetapkan serta dipelihara secara efektif. Audit internal wajib dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali
dalam jangka waktu 1 (satu) siklus pekerjaan konstruksi.
Kegiatan dalam pelaksanaan audit internal, meliputi:
a. Merencanakan, menetapkan, menerapkan dan memelihara program audit, termasuk frekuensi,
metode, tanggung jawab, konsultasi, persyaratan perencanaan dan pelaporan, serta hasil audit
internal sebelumnya;
b. Menentukan kriteria dan ruang lingkup audit untuk setiap kali pelaksanaan audit;
c. Memilih dan menetapkan auditor yang kompeten, objektif dan tidak memihak;
 BULAN KE
NO KEGIATAN PIC KETERANGAN
1 2 3
Inspeksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Ceklist
- Seluruh pekerjaan terukur dan Konstruksi

1
terpantau dalam pelaksanaan √ √ √
pemenuhan standar K3 konstruksi

- Penggunaan APD

Petugas K3
Konstruksi

Patroli Keselamatan Konksi

2 Memfasilitasi Terhadap Ceklist
- Kebutuhan bahan utilitas dan
tenaga kerja serta peralatan
pendukung sesuai rencana √ √ √
keselamatan konstruksi
- Melaksanakan sosialisasi
Terhadap lingkungan Masyaraka
sekitar ar ea peker jaan yang
berpeluang terhadap potensi
bahaya di lokasi kerja

3 Audit internal Direksi Ceklist

- Melakukan rapat rutin Petugas K3
Manajemen proyek sebagai Bahan Konstruksi
evaluasi dalam setiap Risiko √ √ √
bahaya yang muncul di tempat
kerja
-
Program pemeriksaan dan
pengawasan secara periodik
dalam mengindetifikasi bahaya
kecelakaan dan sakit akibat kerja

E.2. Tinjauan manajemen

1. Pimpinan penyedia jasa harus melakukan kaji ulang sistem manajemen keselamatan konstruksi untuk
memastikan keberlanjutan, kesesuaian, kecukupan dan keefektifannya.
2. Kaji ulang manajemen wajib dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam jangka waktu siklus
pekerjaan konstruksi.
3. Prosedur tinjauan manajemen.
4. Kaji ulang manajemen harus mencakup:
a. Perubahan dalam isu eksternal dan internal yang terkait dengan sistem manajemen keselamatan
konstruksi, termasuk:
1) Kebutuhan dan harapan pihak yang berkepentingan;
2) Ketentuan peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya;
3) Risiko dan peluang;
b. Tingkat pencapaian kebijakan dan tujuan keselamatan konstruksi;
c.. Informasi tentang kinerja keselamatan konstruksi, termasuk tren dalam:
1) Kejadian, ketidaksesuaian, tindakan korektif dan perbaikan berkelanjutan;
2) Pemantauan dan hasil pengukuran;
3) Hasil evaluasi kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya;
4) Hasil audit;
5) Konsultasi dan partisipasi pekerja; dan
6) Risiko dan peluang;
d. Kecukupan sumber daya untuk memelihara SMKK yang efektif;
e. Komunikasi dengan pihak yang berkepentingan;
f. Peluang untuk peningkatan berkelanjutan.
5. Keluaran kaji ulang manajemen harus mencakup keputusan:
a. Kesesuaian berkelanjutan, kecukupan dan efektivitas SMKK dalam pencapaian hasil yang
diharapkan;
b. Peluang peningkatan berkelanjutan;
c. Kebutuhan untuk perubahan SMKK;
d. Sumber daya yang dibutuhkan;
e. Tindakan yang diperlukan;
f. Peluang untuk meningkatkan integrasi SMKK dengan proses bisnis lainnya; dan
g. Implikasi untuk arah strategis bagi penyedia jasa.
6. Kaji ulang manajemen harus disimpan sebagai informasi terdokumentasi sebagai bukti telah
dilaksanakannya tinjauan manajemen.
7. Hasil tinjauan manajemen harus dikomunikasikan kepada pekerja, dan perwakilan pekerja (jika ada).
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penyedia jasa harus meningkatkan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan SMKK secara
berkesinambungan melalui upaya:
1. Meningkatkan kinerja keselamatan konstruksi;
2. Mempromosikan budaya SMKK;
3. Mempromosikan partisipasi pekerja dalam melaksanakan tindakan untuk perbaikan secara
berkesinambungan pada SMKK;
4. Mengomnikasikan hasil peningkatan berkesinambungan yang terkait kepada para pekerja dan
perwakilan pekerja; dan memelihara dan menyimpan informasi terdokumentasi sebagai bukti
peningkatan berkesinambungan.
Demikian Penyusunan Rencana Keselamatan Konstruksi CV. CIPTA BANGUN PERKASA disusun
sebagai petunjuk dalam pelaksanaan TEMPAT PENAMPUNGAN PEDAGANG
SEMENTARA (TPPS) PASAR NGADILUWIH