PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IIN INDRIANI

Alamat : Taman Puri Indah Blok D8 No.18 RT/RW.004/017

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan Pekerjaan DED
USB SMKN KABUPATEN / KOTA TAHUN 2019 , Penyedia Jasa Konsultansi CV.
RAJAWALI ARSITEKTUR sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan
Oktober tahun 2018 sampai dengan bulan Desember dengan posisi sebagai Surveyor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Serang, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

IIN INDRIANI
Surveyor
Menyetujui:
CV. RAJAWALI ARSITEKTUR

DARMAWAN, ST
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Surveyor

2. Nama Perusahaan : CV. RAJAWALI ARSITEKTUR
3. Nama Personil : IIN INDRIANI
4. Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 07 September 1994
5. Pendidikan Formal : -
6. Pendidikan Non Formal : SMA 2012
7. Penguasaan Bahasa Inggris/Indonesia : Bahasa Indonesia : Baik
Bahasa Inggris : Baik
8. Pengalaman Kerja :

Tahun 2017

a. Nama Proyek : Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Paket I

( Perencanaan Pembangunan Fasilitas Umum Pemeritah)
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Serang
c. Pengguna Jasa : DINAS PERUMAHAN,KAWASAN PERMUKIMAN DAN TATA
BANGUNAN KABUPATEN SERANG
d. Nama Perusahaan : CV. RAJAWALI ARSITEKTUR
e. Posisi Penugasan : Surveyor
f. Urain Tugas :
 Secara Umum memahami isi kandungan yang
tercantum dalam Dokumen Kontrak.
 Melakukan Koordinasi dengan Instansi terkait di daerah
antara lain Dinas/Sub Dinas yang menangani bidang
prasarana gedung,
 Melakukan Koordinasi dengan semua tenaga/ personil
yang terlibat dalam pekerjaan Pemba ngunan Gedung,
sehingga tercapai hasil yang optimal.
 Bersama Team mengikuti Rapat dan Evaluasi
Pembahasan Pelaksanaan Pekerjaan
  Ikut bertanggung jawab terhadap keakuratan data,
kelengkapan dan ketepatatan waktu sesuai dengan
Jadwal waktu yang telah dite-tapkan
 Ikut bertanggung jawab atas semua laporan yang
dipersyaratkan dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK).
 Bersama Team membuat Laporan Hasil Pelaksanaan
Pekerjaan berupa: Laporan mingguan, bulanan,
Triwulan, Pendahuluan, Laporan Akhir, Ex Summary
dan Dokumentasi Kegiatan
g. Waktu Pelaksanaan : 17 Juli 2017 s/d 16 September 2017
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
i. Surat Referensi : Terlampir

Tahun 2016

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan 1 (Satu) Ruang LAB IPA MTsN

Cikeusal
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Serang
c. Pengguna Jasa : KANWIL
d. Nama Perusahaan : CV. RAJAWALI KONSULTANT
e. Posisi Penugasan : Surveyor
f. Urain Tugas :
 Secara Umum memahami isi kandungan yang
tercantum dalam Dokumen Kontrak.
 Melakukan Koordinasi dengan Instansi terkait di daerah
antara lain Dinas/Sub Dinas yang menangani bidang
prasarana gedung,
 Melakukan Koordinasi dengan semua tenaga/ personil
yang terlibat dalam pekerjaan Pemba ngunan Gedung,
sehingga tercapai hasil yang optimal.
 Bersama Team mengikuti Rapat dan Evaluasi
Pembahasan Pelaksanaan Pekerjaan
 Ikut bertanggung jawab terhadap keakuratan data,
kelengkapan dan ketepatatan waktu sesuai dengan
Jadwal waktu yang telah dite-tapkan
 Ikut bertanggung jawab atas semua laporan yang
dipersyaratkan dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK).
  Bersama Team membuat Laporan Hasil Pelaksanaan
Pekerjaan berupa: Laporan mingguan, bulanan,
Triwulan, Pendahuluan, Laporan Akhir, Ex Summary
dan Dokumentasi Kegiatan
g. Waktu Pelaksanaan : 22 September s/d 03 Oktober 2016
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
i. Surat Referensi : Terlampir

Tahun 2016

a. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi 2 (Dua) Ruang Kelas

MIN Cicayur
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Tangerang
c. Pengguna Jasa : KEMENTRIAN AGAMA PROVINSI BANTEN
d. Nama Perusahaan : CV. RAJAWALI KONSULTANT
e. Uraian Tugas : o Memimpin pelaksanaan pekerjaan sejak
perencanaan hingga terselesaikannya
pekerjaan, dan diterima baik oleh pemberi
pekerjaan;
o Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas
masing-masing tenaga ahli sehingga
tercipta suasana pekerjaan yang harmonis
dan efektif;
o Bersama tenaga ahli lainnya menyusun
rencana kerja dan kerangka laporan serta
mendistribusikannya dengan baik kepada
para ahli dan tenaga pendukung;
o Memastikan kelengkapan data dan
informasi yang dibutuhkan dalam
penyusunan;
o Mengkaji dan memverifikasi rumusan materi
yang dihasilkan kepada setiap tenaga ahli,
sebagaimana pendistribusian tugas kepada
seluruh tenaga ahli;
o Meminta perubahan dan/atau perbaikan
terhadap hasil rumusan materi kepada
setiap tenaga ahli berdasarkan hasil
verifikasi.

f. Waktu Pelaksanaan : 26 Agustus s/d 06 September 2016

g. Posisi Penugasan : Surveyor
 h. Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir

Tahun 2015

a. Nama Proyek : Perencaaan Rehabilitasi Pusat Informasi Haji

(PIH) Provinsi - Banten
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Serang - Provinsi Banten
c. Pengguna Jasa : Kementrian Agama
d. Nama Perusahaan : CV. KARYA PRATAMA KONSULINDO
e. Uraian Tugas : o Memimpin pelaksanaan pekerjaan sejak
perencanaan hingga terselesaikannya
pekerjaan, dan diterima baik oleh pemberi
pekerjaan;
o Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas
masing-masing tenaga ahli sehingga
tercipta suasana pekerjaan yang harmonis
dan efektif;
o Bersama tenaga ahli lainnya menyusun
rencana kerja dan kerangka laporan serta
mendistribusikannya dengan baik kepada
para ahli dan tenaga pendukung;
o Memastikan kelengkapan data dan
informasi yang dibutuhkan dalam
penyusunan;
o Mengkaji dan memverifikasi rumusan materi
yang dihasilkan kepada setiap tenaga ahli,
sebagaimana pendistribusian tugas kepada
seluruh tenaga ahli;
o Meminta perubahan dan/atau perbaikan
terhadap hasil rumusan materi kepada
setiap tenaga ahli berdasarkan hasil
verifikasi.
f. Waktu Pelaksanaan : 07 April 2015 s/d 15 Mei 2015
g. Posisi Penugasan : Surveyor
h. Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun 2014

a. Nama Proyek : Pengawasan DED Rusunawa Padalarang

Kabupaten Bandung Barat
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Bandung Barat
c. Pengguna Jasa : Kementrian Perumahan Rakyat Satuan Kerja
Penyedia Perumahan
d. Nama Perusahaan : PT. Lenggogeni
e. Uraian Tugas : o Memimpin pelaksanaan pekerjaan sejak
 perencanaan hingga terselesaikannya
pekerjaan, dan diterima baik oleh pemberi
pekerjaan;
o Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas
masing-masing tenaga ahli sehingga
tercipta suasana pekerjaan yang harmonis
dan efektif;
o Bersama tenaga ahli lainnya menyusun
rencana kerja dan kerangka laporan serta
mendistribusikannya dengan baik kepada
para ahli dan tenaga pendukung;
o Memastikan kelengkapan data dan
informasi yang dibutuhkan dalam
penyusunan;
o Mengkaji dan memverifikasi rumusan materi
yang dihasilkan kepada setiap tenaga ahli,
sebagaimana pendistribusian tugas kepada
seluruh tenaga ahli;
o Meminta perubahan dan/atau perbaikan
terhadap hasil rumusan materi kepada
setiap tenaga ahli berdasarkan hasil
verifikasi.

f. Waktu Pelaksanaan : 30 Maret 2014 s/d 27 September 2014

g. Posisi Penugasan : Surveyor
h. Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir

Tahun 2013

a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Landscape

Pemagaran Dinas Kesehatan
b. Lokasi Proyek : Jawa Timur
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi
Jawa Timur
d. Nama Perusahaan : PT. Sewun Indo Konsultan
e. Uraian Tugas : o Memimpin pelaksanaan pekerjaan sejak
pengawasan hingga terselesaikannya
pekerjaan, dan diterima baik oleh pemberi
 pekerjaan;
o Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas
masing-masing tenaga ahli sehingga
tercipta suasana pekerjaan yang harmonis
dan efektif;
o Bersama tenaga ahli lainnya menyusun
rencana kerja dan kerangka laporan serta
mendistribusikannya dengan baik kepada
para ahli dan tenaga pendukung;
o Memastikan kelengkapan data dan
informasi yang dibutuhkan dalam
penyusunan;
o Mengkaji dan memverifikasi rumusan materi
yang dihasilkan kepada setiap tenaga ahli,
sebagaimana pendistribusian tugas kepada
seluruh tenaga ahli;
o Meminta perubahan dan/atau perbaikan
terhadap hasil rumusan materi kepada
setiap tenaga ahli berdasarkan hasil
verifikasi.

f. Waktu Pelaksanaan : 15 Maret 2013 - 16 Oktober 2013

g. Posisi Penugasan : Surveyor
h. Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir

Tahun 2012

a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung PIP2B

b. Lokasi Proyek : Kabupaten Bangka Tengah dan Bangka Timur
c. Pengguna Jasa : Satuan Kerja Penataan Bangunan dan
Lingkungan Provinsi Bangka Belitung
d. Nama Perusahaan : PT.Geomatika Multi Solution
e. Uraian Tugas : o Memimpin pelaksanaan pekerjaan sejak
pengawasan hingga terselesaikannya
pekerjaan, dan diterima baik oleh pemberi
pekerjaan;
o Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas
masing-masing tenaga ahli sehingga
tercipta suasana pekerjaan yang harmonis
dan efektif;
o Bersama tenaga ahli lainnya menyusun
rencana kerja dan kerangka laporan serta
 mendistribusikannya dengan baik kepada
para ahli dan tenaga pendukung;
o Memastikan kelengkapan data dan
informasi yang dibutuhkan dalam
penyusunan;
o Mengkaji dan memverifikasi rumusan materi
yang dihasilkan kepada setiap tenaga ahli,
sebagaimana pendistribusian tugas kepada
seluruh tenaga ahli;
o Meminta perubahan dan/atau perbaikan
terhadap hasil rumusan materi kepada
setiap tenaga ahli berdasarkan hasil
verifikasi.

f. Waktu Pelaksanaan : 14 Agustus 2012 - 15 Nopember 2012

g. Posisi Penugasan : Surveyor
h. Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Terlampir

Demikian Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Serang, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

IIN INDRIANI
Surveyor
 \\

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PERUMAHAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN TATA BANGUNAN
Jln. Brigjen KH. Syam’Un No. 07 Telp./Fax. 0254-202521 Kota Serang

SURAT KETERANGAN KERJA

No : 641/SP-JK.1496245/PPK-RENTEK/DPKPTB/2017

Yang bertanda Tangan di bawah ini adalah :

Nama : DENI HARTONO, ST., MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menerangkan bahwa :

No. Nama Personil Perusahaan Jabatan Lama

Penugasan
TENAGA AHLI

1 Hidayatullah ST Cv. Rajawali Arsitektur Team Leader 2 Bulan

 2 Dimas Cv. Rajawali Arsitektur Tenaga Ahli Arsitektur 2 Bulan
Kusumawardhana, ST
3
Hendra Safitri, ST Cv. Rajawali Arsitektur Tenaga Ahli Sipil 2 Bulan
TENAGA PENDUKUNG
4 Iin Indriani Cv. Rajawali Arsitektur Surveyor 2 Bulan

Nama Personil CV. RAJAWALI ARSITEKTUR yang tercantum diatas, menyelesaikan

tugasnya dengan baik sebagai Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Paket I
( Perencanaan Pembangunan Fasilitas Umum Pemeritah), sesuai dengan Surat
Perintah Kerja (SPK) Nomor : 641/SP-JK.1496245/PPK-RENTEK/DPKPTB/2017 Tanggal : 17
Juli 2017s/d 16 September 2017.

Demikian Surat Keterangan Kerja ini diberikan, atas semua pengabdian yang telah
diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Serang, 16 September 2017
Pejabat Pembuat Komitmen

DENI HARTONO. ST., MM

Nip : 19710110 200801 1 008

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI
LENGKONG KULON – KABUPATEN TANGERANG
Kp. Sawah Ds. Lengkong Kulon Kec. Pagedangan Kab. Tangerang – Banten

SURAT REFERENSI KERJA

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Ika Sari, S.Pd

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen MIN Lengkong Kulon
Alamat : Kp. Sawah Ds. Lengkong Kulon Kec. Pagedangan Kab.
Tangerang – Banten

Menerangkan bahwa :

Nama : Iin Indriani

Jabatan : Surveyor
Nama Perusahaan : CV. KARYA PRATAMA KONSULINDO
Alamat : Komp. Taman Widya Asri Blok D.1 No. 1
Periode Kerja : 14 Maret 2015 s/d 13 April 2015

Bahwa Nama Tersebut diatas telah menyelesaikan Perencanaan Rehabilitasi 2 (Satu)

Ruang Kelas MIN Lengkong Kulon, Tahun Angagaran 2015. Sesuai dengan Kontrak
Pengadaan Jasa Konsultansi No : 64/Mi.28.03.01.03/KS.01/03/2015 bertangung jawab sesuai
dengan Kerangka Acuan Kerja.

Demikianlah Surat Referensi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman

mestinya.
Tangerang, 13 April 2015

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI CICAYUR
Alamat : Jl. Raya Kecamatan Pagedangan
Kabupaten Tangerang Banten Email : mincicayur@ymail.com

SURAT REFERENSI KERJA

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ANDRIANSYAH

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Madrasah Ibtidaiyah Negeri Cicayur
Alamat : Jln. Raya Pagedangan Kecamatan Pagedangan Kabupaten
Tangerang

Menerangkan bahwa :

Nama : Iin Indriani

Jabatan : Surveyor
Nama Perusahaan : CV. KARYA PRATAMA KONSULINDO
Alamat : Komp. Taman Widya Asri Blok D.1 No. 1
Periode Kerja : 26 Agustus 2016 s/d 06 September 2016

Bahwa Nama Tersebut diatas telah menyelesaikan Perencanaan Rehabilitasi 2 (Satu)

Ruang Kelas MIN Cicayur, Tahun Angagaran 2016. Sesuai dengan Kontrak Pengadaan
Jasa Konsultansi No : Mi.28.04.04/RHB/KU.00.1/144A/2016 bertangung jawab sesuai dengan
Kerangka Acuan Kerja.

Demikianlah Surat Referensi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman

mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI
CICAYUR

ANDI ANDRIANSYAH
NIP. 198206202014111002

KEMENTERIAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PENYEDIAAN PERUMAHAN
Jl. Lamandau No. 5 Kebayoran Baru Jakarta Sela

SURAT KETERANGAN
No : HK.15/PK-PK/P2P/PK12-02/99

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama : Iin Indriani

Perusahaan : PT. Lenggogeni
Tenaga Ahli : Surveyor

Telah melaksanakan dan menyelesaikan Pekerjaan Pengawasan DED Rusunawa Padalarang

Kabupaten Bandung Barat”, Kontrak Nomor: KU.08.08/PK-PK/P2P/PK12-02/99 tanggal 30 Maret
2014 selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal 30 Maret 2014
sampai dengan tanggal 27 September 2014.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Jakarta, 30 September 2014

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
JALAN GAYUNG KEBONSARI NO. 167 SURABAYA

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 055.2/2660/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. DAHLAN, MT

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga
 Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gayung Kebonsari No. 167 Surabaya

Menerangkan bahwa :

Nama : IIN INDRIANI

Penugasan : Surveyor

Nama yang terebut diatas telah menyelesaikan tugasnya dengan baik untuk Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan Landscape Pemagaran Dinas Kesehatan Jawa Timur sejak tanggal :
15 Maret 2013 sampai dengan 16 Oktober 2013 pada Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi
Jawa Timur.

Demikian surat Keterangan Kerja ini di berikan, atas semua pengabdian yang telah diberikan, kami
ucapkan terima kasih.

Surabaya, 18 Oktober 2013

Kepala
Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga
Provinsi Jawa Timur

Ir. Dahlan, MT
NIP. 19591101 198603 1 001

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
SATUAN KERJA PENATAAN BANGUNAN
DAN LINGKUNGAN PROVINSI BABEL
Jl. Perintis Kemerdekaan Nomor 211 Pangkal Pinang – Provinsi Bangka Belitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 025/SK-TA/PBL-BB/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Muhammad Ridwan, MT
NIP : 19681002 199011 2 023
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Penataan Bangunan dan
 Lingkungan Provinsi Bangka Belitung
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 211 Pangkal Pinang

Menerangkan bahwa :
Nama : IIN INDRIANI
Jabatan : Surveyor

Nama tersebut diatas adalah Team Leader yang bertugas pada Pekerjaan Pengawasan
Pembangunan Gedung PIP2B, dimulai Tanggal : 14 Agustus 2012 s/d 15 Nopember 2012

Demikian surat Keterangan Kerja ini di berikan, atas jasa dan kerjasamanya selama
melaksanakan tugas, kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Pangkal Pinang

Pada Tanggal : 15 Nopember 2012

Pejabat Pembuat Komitmen

Satuan Kerja Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Bangka Belitung

Ir. Muhammad Ridwan, MT

Nip. 19681002 199011 2 023