Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau

TAHUN 2023

C
KUALIFIKASI TENAGA AHLI

1. Daftar Riwayat Hidup

Jadwal penugasan Tenaga ahli dan Tenaga Pendukung disesuaikan dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah disusun. Mengenai daftar riwayat hidup personil yang diusulkan kami sajikan
dalam lampiran personil untuk Pekerjaan Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD
Lamandau.

CV. WAHANA KARYA DESIGN

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi Yang Diusulkan : Ketua Tim (Team Keader)

2. Nama Perusahaan : CV. WAHANA KARYA DESIGN
3. Nama Personil : DITEN, ST
4. Tempat/Tgl Lahir : Sepang Simin, 01 Febriari 1963
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pendidikan Formal Terakhir : (S1) Teknik Sipil
(Universitas Kristen Palangka Raya, 2014)
7. Sertifikat Keahlian : Ahli Muda Teknik Bangunan Gedung
8. Bahasa dan Tingkat Penguasaan nya : Bahasa Indonesia : Sangat Baik
Bahasa Inggris : Sangat Baik
Bahasa Daerah (Dayak) : Sangat Baik

9. Pengalaman Kerja :

Tahun 2020
a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Renovasi Gedung
untuk Mal Pelayanan Publik.
b. Lokasi Proyek : Palangka Raya, Kalimantan Tengah
c. Nama Perusahaan : CV. WIBAWA DESIGN KONSULTAN
d. Waktu Pelaksanaan : 150 (Seratus Lima Puluh) Hari Kalender (20 April
2020 sampai dengan Tanggal 16 September 2020.
e. Posisi Penugasan : Ketua Tim (Team Leader).
f. Uraian Tugas :
 Mengkoordinir semua tenaga ahli dan tim,
 Betanggung jawab terhadap semua pekerjaan,
dan berkoordinasi dengan para pihak terkait.
 Menyusun : Laporan Pendahuluan, Laporan
Antara dan Laporan Akhir sesuai dengan KAK
yang diberikan oleh pengguna Jasa
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ada

Curiculum Vitae
Tahun 2019
a. Nama Proyek : Perencanaan Rehab Biro Kesra Setda
Provinsi Kalimantan Tengah
b. Lokasi Proyek : Palangka RayaKalimantan Tengah
c. Nama Perusahaan : CV. WIBAWA DESIGN KONSULTAN
d. Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh) Hari Kalender (07 Oktober 2019 sampai
dengan Tanggal 06 Desember 2019.
e. Posisi Penugasan : Ketua Tim
f. Uraian Tugas :
 Mengkoordinir semua tenaga ahli dan tim,
 Betanggung jawab terhadap semua pekerjaan,
dan berkoordinasi dengan para pihak terkait.
 Menyusun : Laporan Pendahuluan, Laporan
Antara dan Laporan Akhir sesuai dengan KAK
yang diberikan oleh pengguna Jasa
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ada

Tahun 2018
a. Nama Proyek : BELANJA MODAL PERENCANAAN GEDUNG
TERPADU IFRS DAN RADIOLOGY RSUD DR.
DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
b. Lokasi Proyek : Kota Bekasi
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan : 08 Juli 2018 sampai dengan tanggal 30 Nopember 2018
e. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Bangunan Gedung
f. Uraian Tugas :
 Bekerjasama dengan semua tenaga ahli dan
tim,
 Berkoordinasi dengan para pihak terkait.
 Membantu menyusun : Laporan Pendahuluan,
Laporan Antara dan Laporan Akhir sesuai
dengan KAK yang diberikan oleh pengguna
Jasa
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ada

Curiculum Vitae
Tahun 2017
a. Nama Proyek : Konsultan Rencana Pembangunan Pengembangan
Perumahan dan Kawasan Permukiman (RP3KP)
b. Lokasi Proyek : Marabahan
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan : 180 (seratus delapan puluh) hari kalender, yaitu dari tanggal
12 Juni 2017 sampai dengan Tanggal 09 Desember 2017
e. Posisi Penugasan : Ahli Sipil
f. Uraian Tugas :
 Bekerjasama dengan semua tenaga ahli dan
tim,
 Berkoordinasi dengan para pihak terkait.
 Membantu menyusun : Laporan Pendahuluan,
Laporan Antara dan Laporan Akhir sesuai
dengan KAK yang diberikan oleh pengguna
Jasa
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ada

Tahun 2016
a. Nama Proyek : Jasa Konsultansi Pengadaan DED Pembangunan
Apartemen Rakyat APRA.03.1 (Lokasi Cingised)
b. Lokasi Proyek : Kota Bandung
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan : 120 (Seratus dua puluh) hari kalender, yaitu dari tanggal
26 Agustus 2016 s/d 23 Desember 2016
e. Posisi Penugasan : Ahli Sipil
f. Uraian Tugas :
 MBekerjasama dengan semua tenaga ahli dan
tim,
 Berkoordinasi dengan para pihak terkait.
 Membantu menyusun : Laporan Pendahuluan,
Laporan Antara dan Laporan Akhir sesuai
dengan KAK yang diberikan oleh pengguna
Jasa
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ada

Curiculum Vitae
Tahun 2016
a. Nama Proyek :Perencanaan Pembangunan Gedung (Revisi DED)
b. Lokasi Proyek :Kota Palangka Raya
c. Nama Perusahaan :PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan :30 (tiga puluh) hari kalender, yaitu dari tanggal 08 April 2016
s/d 02 Mei 2016
e. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
f. Uraian Tugas :
 Membantu dan Ketua tim serta semua anggota
Tim yang lain, khususnya di dalam
Permasalahan Arsitektur..
 Menyusun : Laporan Pendahuluan, Laporan
Antara dan Laporan Akhir sesuai dengan KAK
yang diberikan oleh pengguna Jasa
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ada

10. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Palangka Raya, 18 Februari 2023

Mengetahui, Dibuat Oleh

CV. WAHANA KARYA DESIGN
Pusat Palangka Raya

DAVID GUNAWAN, ST DITEN, ST

Direktur Ketua Tim (Team Leader)

Curiculum Vitae
 SURAT REFERENSI KERJA
Nomor : 602/24/DPUPR-06/IX/2020

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HENORA KOFFENO NAHAN, ST., MT
NIP : 19680123 199703 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pembangunan Gedung
Kantor Tahaun Anggaran 2000
Alamat : Jln. G. Obos XI (Kompllek Perkantoran Lingkar Dalam) Palangka Raya

Dengan ini menerangka bahwa :

Nama : DITEN, ST
Jabatan/Posisi : Team Leader ( Ketua Tim)
Perusahaan : CV. WIBAWA DESIGN KONSULTAN

Telah selesai melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Tekis Renovasi Gedung untuk

Mal Pelayanan Publik, lokasi : Palangka Raya. Dengan Nomor Surat Perjanjian
Pemborogan (SPK/Kontrak) : 602/17/DPUPR-06/IV/2020 tanggal 20 April 2020.
Periode penugasan dari tanggal 20 April 2020 sampai dengan 16 September 2020.
Yang bersangkutan telah bekerja dengan baik dan bertanggung Jawab.

Demikian surat referensi ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palangka Raya, 20 September 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan Pembangunan Gedung Kantor
Tahun Anggaran 2020

HENORA KOFFENO NAHAN, ST., MT

NIP. 19680123 199703 1 004
 SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor : 19/DPA-SP/BU/XII/2019

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : LISDA ARRIYANA, S.SOS
NIP : 19680901 198911 2 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pembangunan Gedung Kantor
Tahaun Anggaran 2000
Alamat : Jln. G. Obos XI (Kompllek Perkantoran Lingkar Dalam) Palangka Raya

Dengan ini menerangka bahwa :

Nama : DITEN, ST
Jabatan/Posisi : Ketua Tim
Perusahaan : CV. WIBAWA DESIGN KONSULTAN

Telah selesai melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Rehab Biro Kesra Setda Provinsi
Kalimantan Tengah, Lokasi : Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah. Dengan Nomor
Surat Perintah Kerja : 13/DPA-SP/BU/2019 tanggal 07 Oktober 2019. Periode penugasan dari
tanggal 07 Oktober 2019 sampai dengan 06 Desember 2019. Yang bersangkutan telah bekerja
dengan baik dan bertanggung Jawab.

Demikian surat Keterangan ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 12 Desember 2019

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jalan tambun bungai No. : 04, Telp. (0536) 3224695 – 3229194 Fax. (0536) 3229194,
E-Mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PALANGKA RAYA

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor. 4277/KEU-APBD/RSUD/07-2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Theodorus Sapta Atmadja, MM
Jabatan : Plt. Wakil Direktur Pendidikan dan Kemitraan RSUD dr. Doris Sylvanus
Alamat : RSUD dr. Doris Sulvanus Palangka Raya
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA).

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DITEN, ST
Posisi Penugasan : Ahli Teknik Bangunan Gedung

Berdasarkan surat perjanjian Kontrak Nomor : 4267/KEU-APBD/RSUD/07-2018,

tanggal 18 Juli 2018, bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan telah
bekerja di Perusahaan PT. INTIMULYA MULTIKENCANA Pusat Bandung sudah ikut
menyelesaikan pekerjaan “BELANJA MODAL PERENCANAAN GEDUNG TERPADU
IFRS DAN RADIOLOGY RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA” dengan
Baik dan Penuh Tanggung Jawab.
Dengan lama penugasan dari tanggal 18 Juli 2018 sampai dengan tanggal
30 Nopember 2018.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada badan usaha bersangkutan, semoga
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 05 Desember 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN
KAWASAN PERMUKIMAN
Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran No. (66) Telp. (0511) 4799105 Fax. 4799237

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 020 / RP3KP / PA-DISPERKIM / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. ACHMAD RIDHO, M.Si
NIP : 19631023 198903 1 008
Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : DITEN, ST
Jabatan : Ahli Sipil

Benar-benar telah melaksanakan tugas dengan baik sebagai Ketua Tim pada Kegiatan Konsultan Rencana
Pembangunan Pengembangan Perumahan dan Kawasan Permukiman (RP3KP), Sesuai dengan kontrak
pekerjaan nomor : 03 / RP3KP / PA-DISPERKIM / 2017, tanggal 07 Juni 2017.
Adapun yang besangkutan bertugas mulai Tanggal 12 Juni 2017 sampai dengan 09 Desember 2017.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Marabahan
Pada Tanggal : 19 Desember
2017

Pengguna Anggaran,

Ir. H. ACHMAD RIDHO, M.Si

NIP : 19631023 198903 1 008
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS TATA RUANG DAN CIPTA KARYA
Jl. Cianjur No. 34 Telp. (022) 7217451
BANDUNG

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 070 / DED.APRA / PPK / XII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. ISYE AISYAH PURNAMA, ST
NIP : 19590808 198903 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : DITEN, ST
Jabatan : Ahli Sipil

Benar-benar telah melaksanakan tugas dengan baik pada pekerjaan Jasa Konsultansi Pengadaan DED
Pembangunan Apartemen Rakyat APRA.03.1 (Lokasi Cingised), Sesuai dengan kontrak pekerjaan
nomor : 056/04/DED.APRA.03.1/PPK/2016, tanggal 26 Agustus 2016.

Adapun yang besangkutan bertugas selama 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender yaitu dari tanggal 26
Agustus 2016 sampai dengan tanggal 23 Desember 2016..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : 29 Desember
2016

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

LINDA DESRIWATI, SKM

NIP : 19590808 198903 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO, KECIL DAN MENGAH
Jl. Soekarno – Hatta No. 705 Telp. (022) 7320913
Bandung – Kode Pos 40286
Web : www.diskumkm.jabarprov.go.id – Email diskumkm_jabar@yahoo.com

SURAT REFERENSI KERJA

Nomor : 020/688/Kepeg.Um/V/2016

PEKERJAAN :
“PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG (REVISI DED)”

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. ATI PURNMAWATI, MT
NIP : 19600607 199203 2 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengkatan Sarana dan Prasarana Apartur
Dinas KUMKM Dinas Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah
Provinsi Jawa Barat
Alamat : Jl. Soekarno – Hatta No. 705 Telp. (022) 7320913 Bandung
Berdasarkan surat perjanjian kerja Nomor : 011/340/Kepeg.Um Tanggal 08 April 2016, Bersama ini
menerangkan bahwa :
Nama : DITEN, ST
Jabatan : Ahli Struktur
Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA

Telah meleksanakan pekerjaan sesuai jabatannya pada pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung (Revisi
DED) selama 25 (Dua Puluh Lima) Hari kalender, dari tanggal 08 April 2016 s/d 02 Mei 2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bandung, 15 Mei 2016

Dinas Koperasi dan UMKM Provinsi Jawa Barat
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dra. Hj. ATI PURNAMAWATI, MT

Pembina Tk. I
NIP. 19600607 199203 2 003
F6886836

Nomor Sertifikat / Certificate Number

74321 2142.02 7 00000788 2023

Dengan ini menyatakan bahwa,

This is to certify that,

DITEN

No. Reg. F 1993 00788 2023 0046371 SI 01

Telah Kompeten pada bidang:

Is competent in the area of:

Jasa Konstruksi
Construction Services

Dengan Kualifikasi / Kompetensi:

With Qualification / Competency:

Ahli Muda Teknik Bangunan Gedung

Young Building Engineering Expert
Sertifikat ini berlaku untuk 5 (lima) tahun
This certificate is valid for 5 (five) years

Atas nama Badan Nasional Sertifikasi Profesi

On Behalf of Indonesia Professional Certification Authority

Lembaga Sertifikasi Profesi Astekindo Konstruksi Mandiri

Astekindo Konstruksi Mandiri Professional Certification Agency

Arrachim Maulana Putera

Ketua LSP
Chairman PCA
 LEMBAGA PENGEMBANGAN
JASA KONSTRUKSI
CONSTRUCTION SERVICES
DEVELOPMENT BOARD

Daftar Unit Kompetensi:

List of Unit(s) of Competency:

Klasifikasi : Sipil
Classification : CIVIL
Subklasifikasi : Gedung
Subclassification : Building
Kualifikasi : Ahli
Qualification : Expert
Jenjang : 7 (Tujuh)
Level : 7 (Seven)
Okupasi : Ahli Muda Teknik Bangunan Gedung
Occupation : Young Building Engineering Expert

Ditetapkan di Jakarta, 06 Januari 2023

Enacted in Jakarta, January 06, 2023

DITEN

Keterangan / Remarks :

1. Sertifikat ini sah berlaku setelah tercatat yang dibuktikan dengan nomor registrasi Sertifikat Kompetensi Kerja Konstruksi. /
This certificate is valid upon being registered as evidenced by registration number of Certificate of Competency of Contruction
Works.
2. QR Code dan Data yang tertera dalam sertifikat ini dapat diverifikasi melalui sistem informasi jasa konstruksi terintegrasi. /
QR Code and Data contained herein may be verified through an integrated information system of construction service.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi Yang Diusulkan : Ahli K3 Konstruksi

2. Nama Perusahaan : CV. WAHANA KARYA DESIGN
3. Nama Personil : SINORES, ST
4. Tempat/Tgl Lahir : Kapuas, 22 Mei 1962
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pendidikan Formal Terakhir : 1. (S1) Teknik Sipil (Universitas Kristen
Palangka Raya, 2009)
7. Sertifikat Keahlian : Ahli K3 Konstruksi - Muda
8. Bahasa dan Tingkat Penguasaan nya : Bahasa Indonesia : Sangat Baik
Bahasa Inggris : Sangat Baik
Bahasa Daerah (Dayak) : Sangat Baik

9. Pengalaman Kerja :

Tahun 2016
a. Nama Proyek : Perencanaan Lanjutan Pembangunan Gedung STIP-
Bunga Bangsa Palangka Raya
b. Lokasi Proyek : Kota Palangka Raya
c. Nama Perusahaan : CV. ADIDAYA
d. Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender, yaitu dari tanggal 23 Januari
2016 sampai dengan 21 Februari 2016
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Tugas :
 Bekerjasama dengan tenaga ahli dan tim,
 Ikut Betanggung jawab terhadap semua
pekerjaan, dan berkoordinasi dengan para
pihak terkait.
 Membantu dalam Menyusun : Laporan
Pendahuluan, Laporan Antara dan Laporan
Akhir sesuai dengan KAK yang diberikan oleh
pengguna Jasa
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tidak Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ada
Tahun 2015

a. Nama Proyek : Jasa Pekerjaan Konsultansi.

b. Lokasi Proyek : Jakarta.
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan : 120 (seratus dua puluh) hari kalender, yaitu dari
tanggal 28 Agustus 2015 s/d 10 Desember 2015
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Tugas :
 Membantu Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan
 Berkoordinasi dengan Tim yang lain dalam
pelaksanaan pekerjaan .
 Melakukan pemeriksaan lapangan dan
pembuatan Berita Acara Pemeriksaan.
 Membantu Penyusunan Laporan Hasil
Pekerjaan.
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

Tahun 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan AMDAL Pertambangan Batu Bara

b. Lokasi Proyek
c. Nama Perusahaan
d. Waktu Pelaksanaan
e. Posisi Penugasan
f. Uraian Tugas
PT. Tibawan Energi Indonesia
: Kecamatan Dusun Timur dan Benua Lima,
Kabupaten Barito Timur
: PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
: (seratus dua puluh) hari kalender, yaitu dari tanggal
15 Januari 2015 s/d 14 Mei 2015 (4 Bulan)
: DRAFTER / CAD
:
 Menggambar dan mendesain produk
pekerjaan
 Bertanggungjawab atas pelaksanaan
pekerjaan.
 Membantu Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan
 Berkoordinasi dengan Tim yang lain dalam
pelaksanaan pekerjaan .
 Melakukan pemeriksaan lapangan dan
pembuatan Berita Acara Pemeriksaan.
  Membantu Penyusunan Laporan Hasil
Pekerjaan.
 Menganalisa aspek-aspek lingkungan, kondisi
lingkungan, potensi lingkungan bagi kawasan
pembukaan jalan maupun kawasan terbangun
lainnya;
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

Tahun 2014
a. Nama Proyek : Belanja Jasa Konsultasi Penyusunan RAD Gas
Rumah Kaca
b. Lokasi Proyek : Bekasi
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan : 150 (seratus Lima Puluh) hari kalender, yaitu dari
tanggal 08 Juli 2014 sampai dengan tanggal
05 Desember 2014.
e. Posisi Penugasan : KETUA TIM
f. Uraian Tugas :
 Bertanggung jawab atas pelaksanaan
pekerjaan.
 Membantu Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan
 berkoordinasi dengan Tim yang lain dalam
pelaksanaan pekerjaan .
 Melakukan pemeriksaan lapangan dan
pembuatan Berita Acara Pemeriksaan.
 Membantu Penyusunan Laporan Hasil
Pekerjaan.
 Menganalisa aspek-aspek Arsitektur;
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

Tahun 2014
a. Nama Proyek : Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Penata
Lingkungan Permukiman Penduduk Pedesaan Wilayah II.
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Tapin, Kalimantan Selatan
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan
 d. Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh) Hari kalender, yaitu dari 28 Februari
2014 s/d 13 April 2014
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Tugas :
 Bertanggungjawab atas pelaksanaan
pekerjaan.
 Menganalisa aspek-aspek pekerjaan dalam
menyusun laporan;
 Menganalisis kemampuan penyediaan dan
pengadaan kawasan;
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

Tahun 2013
a. Nama Proyek : Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang dan
Peraturan Zonasi Kota Kasongan.
b. Lokasi Proyek : Kecamatan Katingan Tengah, Kabupaten Katingan
c. Nama Perusahaan : CV. CONSEPTA
d. Pengguna Jasa : Badan Perencanaan Pembangunan Daerah,
Kabupaten Katingan
d. Waktu Pelaksanaan : 16 Juli 2013 s/d 12 Desember 2013 (6 Bulan)
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Tugas :
 Berkoordinasi Dengan Semua Tim;
 Menganalisa aspek-aspek desain;
 Menganalisis kemampuan penyediaan dan
pengadaan kawasan;
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tidak Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

Tahun 2012
a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Gedung Kantor
b. Lokasi Proyek : Kota Batam
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MUKTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam puluh) hari kalender, yaitu dari tanggal 18
Juni 2012 s/d 16 Agustus 2012 (2 Bulan)
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Tugas :
  Berkoordinasi Dengan Semua Tim
 Membantu Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan
 Berkoordinasi dengan Tim yang lain dalam
pelaksanaan pekerjaan .
 Melakukan pemeriksaan lapangan dan
pembuatan Berita Acara Pemeriksaan.
 Bertanggung Jawab dan Penyusunan Laporan
Hasil Pekerjaan khususnya menganalisa
aspek-aspek Desain.;
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

Tahun 2011
a. Nama Proyek : Kegiatan Perencanaan Gedung dan Revitalisasi
Puskesmas Mampu PONED Manggari Kecamatan
Lebakwangi.
b. Lokasi Proyek : Kuningan
c. Nama Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA
d. Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga puluh) hari kalender, yaitu dari tanggal
18 Juli 2012 s/d 16 Agustus 2012 (1 Bulan)
e. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Bangunan Gedung
f. Uraian Tugas :
 Membantu Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan
 Berkoordinasi dengan Tim yang lain dalam
pelaksanaan pekerjaan .
 Melakukan pemeriksaan lapangan dan
pembuatan Berita Acara Pemeriksaan.
 Membantu Penyusunan Laporan Hasil
Pekerjaan.
 Menganalisa aspek-aspek lingkungan, kondisi
lingkungan, potensi lingkungan bagi kawasan
pembukaan jalan maupun kawasan terbangun
lainnya;
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

Tahun 2011
a. Nama Proyek : UKL – UPL Pembangunan Jalan Sei Tabukan
Kabupaten Barito Kuala.
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Barito Kuala
 c. Nama Perusahaan : PT. Tema Karya Mandiri
d. Waktu Pelaksanaan : 25 Maret 2011 s/d 22 Juni 2011 (3 Bulan)
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstuksi
f. Uraian Tugas :
 Berkoordinasi Dengan Semua Tim;
 Menganalisa aspek-aspek lingkungan, kondisi
lingkungan, potensi lingkungan bagi kawasan
maupun kawasan terbangun lainnya;
 Menganalisis kemampuan penyediaan dan
pengadaan kawasan;
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tidak Tetap
h. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : Ada

10. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Palangka Raya, 18 Februari 2023

Mengetahui, Dibuat Oleh

CV. WAHANA KARYA DESIGN
Pusat Palangka Raya

DAVID GUNAWAN, ST SINORES, ST

Direktur Ahli K3 Konstruksi
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
Jalan D.I Panjaitan No. 4 Telepon (0536) 3221664
PALANGKA RAYA (73112)

SURAT KETERANGAN
No. SPK.381/PNSP/II/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD QOMARI, SE
Jabatan : Kepala Bidang PSNP Dinas Pendidikan Prov. Kalimantan Tengah
Selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan D.I Panjaitan No. 4 Telepon (0536) 3221664 Palangka Raya

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : SINORES, ST
Jabatan : Ahli K3 Konstruksi

Adalah benar ditugaskan oleh CV. ADIDAYA pada proyek Perencanaan Lanjutan Pembangunan
Gedung STIP-Bunga Bangsa Palangka Raya. Pekerjaan ini dilaksanakan dari tanggal 23 Januari 2016
sampai dengan 21 Februari 2016. Selama melaksanakan tugasnya, yang bersangkutan telah bekerja dengan :
Baik dan Penuh Tanggung Jawab.

Demikian surat keterangan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 21 Februari 2016

Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kalimantan Tengah

Selaku Pengguna Anggaran,

AHMAD QOMARI, SE.

NIP.19591203 198903 1 003
PT. TIBAWAN ENERGI INDONESIA
Kantor Pusat : Jl. AM. Sangaji No. 11 L – M, Kel. Petojo Utara
Kec. Gambir Jakarta Pusat 10160 Telpon. 021 6322680 Fax. 021
63854205
Kantor Cabang : JL. Negara Desa Jaweten RT. 01 Kec. Dusun Timur,
Barito Timur, Kalinantan Tengah.

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor: 064/PT.TEI/VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. MAPPANGANRO USMAN
Jabatan : Direktur P T . T I B A W A N E N E R G I I N D O N E S I A
Alamat : JL. Negara Desa Jaweten RT. 01
Kec. Dusun Timur, Barito Timur, Kalimantan
Tengah.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SINORES, ST
Jabatan/Posisi : Ahli K3 Konstruksi

Telah bekerja sama dengan P T . T I B A W A N E N E R G I I N D O N E S I A untuk

mengerjakan :

Pekerjaan : Penyusunan AMDAL Pertambangan Batu Bara

PT. Tibawan Energi Indonesia
Lokasi : Kecamatan Dusun Timur dan Benua Lima,
Kabupaten Barito Timur
Lama Penugasan : 15 Januari 2015 s/d 14 Mei 2015

Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Tamiang Layang, 15 Juni 2015

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Sekretariat : Jl. Ir. H. Juanda No. 100 Telp. (021) 88343725
BEKASI

REFERENSI KERJA
Nomor : 558-SP/BAPPEDA/XII/2014

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : R. DADANG MULYANA, ST., MT
NIP : 19611129 198603 1 011
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 100 Telp. (021) 88343725 Bekasi

Dengan ini menerangka bahwa :

Nama : SINORES, ST
Jabatan/Posisi : Ahli K3 Konstruksi
Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA

Telah menyelesaikan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultasi Penyusunan RAD

Gas Rumah Kaca, lokasi : Kota Bekasi. Dengan Nomor
Surat Perjanjian : 602.2/538-SP/BAPPEDA/VII/2014, tanggal 08 Juli 2014.

Dengan Lama kerja dari tanggal 08 Juli 2014 s/d 05 Desember 2014 dan
yang bersangkutan telah bekerja dengan baik dan Penuh Tanggung Jawab.

Demikian surat Referensi kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bekasi, 09 Desember 2014

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS TATA RUANG DAN PERMUKIMAN

Alamat : Jalan Raya Semarang No. 115 Telp. (0262) 541 699 Tarogong Garut 44151

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 6 0 2 .10 / P ra sk i m -T a rk i m/ I I / 2 014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CEP AYI FITRIANA, ST
Jabatan : Kepala Seksi Perencanaan Bidang Tata Ruang Kawasan Dinas Tata
Ruang dan Permukiman Kabupaten Garut.
Alamat : Jalan Raya Semarang No. 115 Telp. (0262) 541 699 Tarogong
Garut 44151.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sinores, ST
Posisi/Tenaga : Ahli K3 Konstruksi

Yang bersangkutan telah bekerja sebagai Ahli K3 Konstruksi pada

pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Penata Lingkungan
Permukiman Penduduk Pedesaan Wilayah II, terhitung sejak tanggal 28
Februari 2014 Sampai Dengan tanggal 13 April 2014.

Selama bekerja yang bersangkutan telah menunjukkan dedikasi tinggi

sesuai dengan Kerangka Acuan Tugas, serta dapat bekerja sama dengan
baik terhadap semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan proyek.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Garut, 15 April 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Komplek Perkantoran Pemkab Katingan Kereng Humbang
Kasongan

SURAT REFERENSI KERJA

Nomor : 050/ 856/Bapp-Um/2013

PEKERJAAN :
“PENYUSUNAN RENCANA DETAIL TATA RUANG DAN PERATURAN ZONASI KOTA
KASONGAN TAHUN 2013”

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. SONTONG, M.Si
Nip : 19581103 197901 1 002
Jabatan : PPK Pada Bappeda dan Penanaman Modal Kabupaten Katingan
Alamat : Jalan Apel No.52 Komplek Perumahan Eselon II Kasongan
Kabupaten Katingan
Berdasarkan surat perjanjian kerja Nomor :050/757/Bapp-Um/2013 Tanggal16 Juni 2013, Bersama ini
menerangkan bahwa :
Nama : SINORES, ST
Jabatan : Ahli K3 Konstruksi
Perusahaan : CV. CONSEPTA
Alamat : Jalan Bunga Andong Timur No. 8 Malang

Telah meleksanakan pekerjaan sesuai jabatannya pada pekerjaan Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang
dan Peraturan Zonasi Kota Kasongan selama 5 (Lima) bulan dari tanggal 16 Juli 2013 s/d 12 Desember
2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kasongan, 30 Desember 2013

 MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
PENGADILAN NEGERI BATAM
Jalan Engku Puteri, Batam Center – Kota Batam
Telp. (0778) 321650 Fax. (0778) 321472
BATAM

SURAT REFERENSI KERJA

Nomor : W4.U8/3166/PL.03.06/VI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YANWITRA, SH. MH
Nip : 19620125 19303 1 003
Jabatan : Kuasa Penggun Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadilan Negeri Batam
Alamat : Jalan Engku Putri, Batam Center – Kota Batam

Berdasarkan surat perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor :

W4.U8/3147/PL.03.06/VI/2012 Tanggal 18 Juni 2012, Bersama ini menerangkan bahwa :
Nama : SINORES, ST
Jabatan : Ahli K3 Konstruksi
Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA

Telah meleksanakan pekerjaan sesuai jabatannya pada pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Sarana dan Prasarana Gedung Kantor selama 2 (Dua) bulan dari tanggal
18 Juni 2012 s/d 16 Agustus 2012.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Batam, 30 Agustus 2012

 MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
PENGADILAN NEGERI BATAM
Jalan Engku Puteri, Batam Center – Kota Batam
Telp. (0778) 321650 Fax. (0778) 321472
BATAM

SURAT REFERENSI KERJA

Nomor : W4.U8/3166/PL.03.06/VI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YANWITRA, SH. MH
Nip : 19620125 19303 1 003
Jabatan : Kuasa Penggun Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadilan Negeri Batam
Alamat : Jalan Engku Putri, Batam Center – Kota Batam

Berdasarkan surat perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor :

W4.U8/3147/PL.03.06/VI/2012 Tanggal 18 Juni 2012, Bersama ini menerangkan bahwa :
Nama : SINORES, ST
Jabatan : Ahli K3 Konstruksi
Perusahaan : PT. INTIMULYA MULTIKENCANA

Telah meleksanakan pekerjaan sesuai jabatannya pada pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Sarana dan Prasarana Gedung Kantor selama 2 (Dua) bulan dari tanggal
18 Juni 2012 s/d 16 Agustus 2012.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Batam, 30 Agustus 2012

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
JALAN NASIONAL PROVINSI KALIMANTAN SELATAN BALAI BESAR
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
Jalan Brigjend. H. Hasan Basry Komplek Bina Marga No. 13 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : KU.08.08/P2JN-KALSEL/PR-15/250311.28

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Ir. ACHMAD SUBKI, MT
NIP : 110 051 608
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jalan Brigjend. H. Hasan Basry Komplek Bina Marga
No. 13 Banjarmasin

Dengan ini menerangka bahwa :

Nama : SINORES, ST
Alamat : Jl. B. Koetin No. 63 Palangka Raya
Jabatan/Posisi : Ahli K3 Konstruksi
Perusahaan : PT. TEMA KARYA MANDIRI

Telah menyelesaikan Pekerjaan UKL – UPL Pembangunan Jalan Sei Tabukan

Kabupaten Barito Kualatu, lokasi : Kab. Barito Kuala. Dengan Nomor
Kontrak : KU.08.08/P2JN-KALSEL/PR-14/250311.22 tanggal 25 Maret 2011. Periode
penugasan dari tanggal 25 Maret 2011 s/d 22 Juni 2011 dan yang bersangkutan telah
bekerja dengan etos Kerja yang baik dan bertanggung Jawab.

Demikian surat keterangan kerja ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, 29 Juni 2011

 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : SINORES

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Nomor Registrasi
1.6.603.3.155.15.1961343

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 4 September 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 3 September 2023.

Ditetapkan di : Palangkaraya
Pada tanggal : 4 September 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kalimantan Tengah
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Katiman HP, ST
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

SINORES

Anggota Asosiasi Profesi ATAKNAS

No: 155.15.0000222

RAMAYUN AKHMADI, S.Sos

KETUA UMUM
Nomor Seri IJazah : 111010.0122201.20W1.0273

LJNI\IERSITAS KRISTEN PAIAI.IGKA RAYA

Memberikan Kepada

Nama . srNonns
'Tempat danTangal Lahir ; Kapuor.22 Mei lOSt
NIM/NPM : O73831
Fakultas . Teknik
Program Studi . Toknih Stpil
Jenjang Studi .sI
Status : Terdaftar, Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan
Tinggi Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor : 97 /DIKTI/Kq. / 1996, Tarrygal 12 April 1996.
Ijazah ini <liseratrkan setAal yang 'i;*"*1ooo nera€fruli smua persy:uatan yang dit€otulan, dn tlep danyz-
ililimpahkan segala wewenang dan ha'k yalg bertpblngaF de4gaa ljazah yalg tlirnilikinya, sera berhak monakai gelar
akademik:
Sariana Teknik ( ST )

Tanggal Kelulusan ; 2l Novomber ,fi)e

FAKI,]LTASTEKNIK

M Dekan,

Ina Elvlno, ST., mT, llcbora, Ill.Si

 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : HERRY YUDIANTO

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

JURU GAMBAR / DRAFTMAN - ARSITEKTUR - KELAS I

Nomor Registrasi
2.1.003.1.148.04.4194694

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 16 Maret 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 15 Maret 2023.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 16 Maret 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Melaksanakan prosedur K3 dan Lingkungan di tempat kerja
2. Bekerjasama dengan rekan kerja dan lingkungan sosial yang beragam
3. Mendiagnosa gambar-gambar, sketsa/draft
4. Mengidentifikasi bahan dan alat yang diperlukan
5. Membuat jadwal kerja
6. Melakukan penggambaran
7. Menyimpan/merapikan gambar dan peralatan yang sudah selesai digunakan
8. Membuat laporan hasil penggambaran

YULI FITRIA,ST
KETUA UMUM
 Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau
TAHUN 2023

2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Ditugaskan untuk personil yang
diusulkan untuk Pekerjaan Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau.

CV. WAHANA KARYA DESIGN

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DITEN, ST
Alamat : Jl. Kecipir Perum Lewu Tatau Blok III No. 01 Palangka Raya
No. KTP : 6271010102630009
No. NPWP : 15.374.056.8 - 711.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. WAHANA KARYA DESIGN sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya tahun 2021 dengan posisi sebagai tenaga Ketua Tim (Team
Leader).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya, 18 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

DITEN, ST
Ketua Tim (Team Leader)

Menyetujui:
CV. WAHANA KARYA DESIGN
Pusat Palangka Raya

DAVID GUNAWAN, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SINORES, ST
Alamat : Jalan Panenga Raya No. 21 Palangka Raya
No. KTP : 6271042205620001
No. NPWP : 15.050.773.9 - 711.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. WAHANA KARYA DESIGN sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya tahun 2021 dengan posisi sebagai tenaga Ahli K3 Konstruksi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya, 18 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

SINORES, ST
Ahli K3 Konstruksi

Menyetujui:
CV. WAHANA KARYA DESIGN
Pusat Palangka Raya

DAVID GUNAWAN, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD NUR ARIANTO, ST

Alamat : Jl. Pilau Gg. Pinang No. 45 Palangka Raya
No. KTP : 6271013001800004
No. NPWP : 15.462.604.8 - 711.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. WAHANA KARYA DESIGN sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya tahun 2021 dengan posisi sebagai tenaga Estimator.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya, 18 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD NUR ARIANTO, ST

Ahli Arsitektur

Menyetujui:
CV. WAHANA KARYA DESIGN
Pusat Palangka Raya

DAVID GUNAWAN, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RICKY APRIANO, ST

Alamat : Jl. Raden Saleh I No. 7 Blok B, Palangka Raya
No. KTP : 6271032004830009
No. NPWP : 71.834.295.9 - 711.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. WAHANA KARYA DESIGN sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya tahun 2021 dengan posisi sebagai tenaga Operator CAD.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya, 18 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

RICKY APRIANO, ST
Operator CAD
Menyetujui:
CV. WAHANA KARYA DESIGN
Pusat Palangka Raya

DAVID GUNAWAN, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HERRY YUDIANTO

Alamat : Jl. Kencana I No. 02 Palangka Raya
No. KTP : 6271032808850006
No. NPWP : 18.954.880.1 - 711.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Perencanaan Rehab Ruang Pelayanan UPTPPD Lamandau untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. WAHANA KARYA DESIGN sesuai dengan usulan
jadwal penugasan saya tahun 2021 dengan posisi sebagai tenaga Surveyor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya, 18 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

HERRY YUDIANTO
Surveyor

Menyetujui:
CV. WAHANA KARYA DESIGN
Pusat Palangka Raya

DAVID GUNAWAN, ST
Direktur