PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI SANAM
Alamat: Sanam-Desa Usapinonot-Kec. Insana Barat

SURAT PERNYATAAN DAN PENGUSULAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fransiskus Borgias Fanu, S.Ag
NIP : 196809131993121005
Pangkat : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Sanam
No. HP : 082147292068

Nama-nama Penerima Tunjangan Profesi:

Status Gaji Pokok (disi Keaktifan Bidang Studi
Kepegawaian berdasarkan gaji Mengajar Yg
Pangkat/
No Nama/NIP (PNS/CPNS/ pokok saat ini (mohon Diampuh/Ju
Gol.
PPPK/Non sesuai SK dicentang) mlah Jam
ASN) pangkat berkala) Ya Tidak Mengajar
Susana Kiuk, S.Pd Penata
1. 196908241999032008 PNS Muda Rp. 3.106.900 √ Guru Kelas
Tk1/IIIb

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran data diatas
2. Data diatas sesuai dengan data yang ada di dapodik sekolah
3. Nama-nama diatas berhak dibayar Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
4. Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara karena kesalahan data yang diberikan,
saya bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan dan pengusulan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sanam, 30 September 2023

Kepala Sekolah,

Fransiskus Borgias Fanu, S.Ag

NIP. 196809131993121005
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD NEGERI SANAM
Alamat: Sanam-Desa Usapinonot-Kec. Insana Barat

SURAT PERNYATAAN DAN PENGUSULAN PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU ASND

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fransiskus Borgias Fanu, S.Ag
NIP : 196809131993121005
Pangkat : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Sanam
No. HP : 082147292068

Nama-nama Penerima Tambahan Penghasilan Guru ASN:

Status
Keaktifan
Kepegawaian Pendidika
Pangkat/ Mengajar
No Nama/NIP NUPTK (PNS/CPNS/ n
Gol. (mohon
PPPK/Non Terakhir
dicentang)
ASN)
Ya Tidak
Natalia Un Sinak Meni, S.Ag Penata Guru
1. Nip.19841224 201406 2 004 3556762664210133 PNS √
Muda,III/A Kelas
Maria Hendrika Oeleu, S.Pd 3053764666130173 Guru Guru
2. PPPK √
Nip.198607212023212013 PPPK IX, Kelas
Elisabeth Nailopo, S.Pd 2437762663230232 PPPK Guru Guru
3 √
Nip. 198401052023212021 PPPK IX, Kelas
Yohana Lim, S.Pd 4838756657730102 PPPK Guru Guru
4. √
Nip.197805062023212009 PPPK IX, Kelas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran data diatas
2. Nama-nama tersebut terdaftar aktif dalam dapodik
3. Data diatas sesuai dengan data yang ada di dapodik sekolah
4. Nama-nama diatas berhak dibayar Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5. Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara karena kesalahan data yang diberikan,
saya bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan dan pengusulan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sanam, 30 September 2022

Kepala Sekolah,

Fransiskus Borgias Fanu, S.Ag

NIP. 196809131993121005