LEMBAGA AKREDITASI FASYANKES SELURUH INDONESIA (LASKESI)

Epiwalk Lt. 5 unit 536 B

Gedung Epicentrum Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan
DKI Jakarta 12960
Telp. 0877-8837-4104
Email : info.laskesi@gmail.com Website : Laskesi.or.id

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Kami , yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior

Lembaga Akreditasi Fasyankes Seluruh Indonesia, mendapatkan
tugas untuk melakukan survei re-akreditasi di Puskesmas
Sonomartani Kabupaten Labuhanbatu Utara Sumatera Utara,
pada tanggal 07 s/ 09 2023

2. Kami akan melaksanakan seluruh tugas sesuai dengan Kode Etik

dan peraturan perundangan yang berlaku.

3. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei

akreditasi mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji
rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan
diskusi,
a. akan kami jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan
mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari
kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain
dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi
atau terkaitnya Puskesmas Sonomartani dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Sonomartani, 2023

TIM SURVEIOR
Ketua Anggota

dr. ELVIONITA
Elparida Ambarita, SKM, S.Keb, MKM