LEMBAGA AKREDITASI FASYANKES SELURUH INDONESIA (LASKESI)

Epiwalk Lt. 5 unit 536 B

Gedung Epicentrum Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan
DKI Jakarta 12960
Telp. 0877-8837-4104
Email : info.laskesi@gmail.com Website : Laskesi.or.id

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Lembaga Akreditasi Fasyankes
Seluruh Indonesia, mendapatkan tugas untuk melakukan survei akreditasi di Puskesmas
Selawi Kab. Lahat pada tanggal 2, 4 dan 5 Maret 2024.
2. Saya akan melaksanakan seluruh tugas sesuai dengan Kode Etik dan peraturan
perundangan yang berlaku.
3. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara
lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.

Palembang , 2 Maret 2024

Surveior TKSDUKM

(dr Hibsah Ridwan, MSc.)