KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISIAKREDITASI FASILITASKESEHATAN TINGKATPERTAMA
Sekretariat: Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Jl. HR.Rasuna Said
Blok X5 Kav. 4 – 9 Kotak Pos 3097,1196 Jakarta 12950.Ruang 507 Telepon/Fax : 021-52901492
Email : sekretariatkafktp@gmail.com

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan dibawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survey akreditasi di
UPT Puskesmas Pudak, Kec pudak, Kab. Ponorogo Provinsi Jawa Timur, pada
tanggal 25 September 2018 sampai dengan 29 September 2018.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara
lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,
a. Akan saya jaga kerahasiaan nya, dan
b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau kegiatan diatas
kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan
teridentifikasi atau terkaitnya Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang di diskusikan atau dilihat

Ponorogo, 25 September 2018

Surveior

(dr.Sulistrioaty, MKM)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISIAKREDITASI FASILITASKESEHATAN TINGKATPERTAMA
Sekretariat: Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Jl. HR.Rasuna Said
Blok X5 Kav. 4 – 9 Kotak Pos 3097,1196 Jakarta 12950.Ruang 507 Telepon/Fax : 021-52901492
Email : sekretariatkafktp@gmail.com

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan dibawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survey akreditasi di
UPTPuskesmas Pudak, Kec pudak, Kab. Ponorogo Provinsi JawaTimur,pada tanggal25
September 2018sampai dengan29 September 2018.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara
lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,
a. Akan saya jaga kerahasiaannya, dan
b.

Dalamkeadaanapapuntidakakanmengkomunikasikanataukegiatandiataskepadapihakata
uoranglaindengancaraapapun,yangmemungkinkanteridentifikasiatauterkaitnyaFasilitas
KesehatanTingkatPertamainidenganhalataupundokumenyangdidiskusikanataudilihat

Ponorogo, 18 September 2018

Surveior

(dr.SudarwatiMKes )
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISIAKREDITASI FASILITASKESEHATAN TINGKATPERTAMA
Sekretariat: Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Jl. HR.Rasuna Said
Blok X5 Kav. 4 – 9 Kotak Pos 3097,1196 Jakarta 12950.Ruang 507 Telepon/Fax : 021-52901492
Email : sekretariatkafktp@gmail.com

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan dibawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survey akreditasi di
UPTPuskesmas Pudak, Kec pudak, Kab. Ponorogo Provinsi JawaTimur,pada tanggal25
September 2018sampai dengan29 September 2018.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara lain:
menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi
dan diskusi,
a. Akan saya jaga kerahasiaannya, dan
b.Dalamkeadaanapapuntidakakanmengkomunikasikanataukegiatandiataskepadapihakatauor
anglaindengancaraapapun,yangmemungkinkanteridentifikasiatauterkaitnyaFasilitasKes
ehatanTingkatPertamainidenganhalataupundokumenyangdidiskusikanataudilihat

Ponorogo, 18 September 2018

Surveior

(dr.Rullyanto Wirahardja, MPH,DFM, SH,MH.Kes)