Sinindian, 5 Oktober 2023

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth: Ketua Lembaga Akreditasi
Perihal : Penerimaan Calon Surveior Fasyankes Seluruh Indonesia
LASKESI Tahun 2023 (LASKESI) Pusat
Epiwalk Lt 5 unit 536 B
Gedung Epicentrum Jl.HR.Rasuna
Said, Jakarta Selatan DKI Jakarta 12960
di-
Dengan hormat, Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lucky Lukas Rumopa, SE, M.Kes
Tempat/Tanggal Lahir : Pakuweru, 16 Desember 1966
Alamat : Kelurahan Sinindian Kecamatan Kotamobagu Timur Kota
Kotamobagu Provinsi Sulawesi Utara
No. Telp/ Email : 08114302922 / lucky.rumopa@gmai.com
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : S2 Kesmas
Pekerjaan : ASN Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
Pengalaman Kerja : 34 Tahun
Bersama ini saya mengajukan lamaran sebagai Surveior Bidang Tata Kelola Sumber
Daya dan Upaya Kesehatan masyarakat. Sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu semua
berkas yang dipersyaratkan akan saya lampirkan sesuai dengan ketentuan ,sbb :
1. Daftar riwayat hidup (CV)
2. Ijazah S1dan/atau S2 di bidang kesehatan sesuai peminatan
3. KTP sesuai Domisili (E-KTP)
4. Surat dari pimpinan unit (minimal eselon 2) bagi ASN DAN dan pimpinan Instansi bagi
yang non ASN, yang menyatakan bahwa :
a. Yang bersangkutan tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat
b. Mengijinkan yang bersangkutan untuk ditugaskan survei oleh Lembaga Akreditasi
Fasyankes Seluruh Indonesia (LASKESI)
5. Surat izin bermeterai suami/istri
6. Foto berlatar belakang merah ( 4x6 )
7. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
8. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah
9. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/Daerah
10.Surat pernyataan bersedia ditugaskan di seluruh daerah ( Terpencil, Sangat Terpencil,
Perbatasan, Pedesaan, Perkotaan) di Indonesia
11.Surat Pernyataan bersedia mematuhi kode etik, peraturan internal dan pedoman lain
yang ditetapkan oleh Peraturan dari Kemenkes RI dan LPA Laskesi
12.Surat Keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
Negeri
13.Surat Keterangan pengalaman bekerja dari pimpinan Klinik/puskesmas/Labkes/UTD
14.Surat Ijin Praktek (SIP) yang pernah berpraktek mandiri/ pernah memberi pelayanan
klinis minimal 1 tahun untuk peminatan di Bidang Tata Kelola Pelayanan dan Penunjang
di Puskesmas dan Klinik serta Bidang Teknis Pelayanan Klinis di TPMD dan TPMDG.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan, atas perhatian dan berkenan
bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(Lucky Lukas Rumopa, SE, M.Kes)