LAPORAN BULANAN

HA-UPK-8A
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK : #N/A Lembar 1 - Laporan Bulanan ART
Kabupaten/Kota :
Propinsi : #N/A
Periode laporan : bulan 11 tahun 2023
Nama penanggung jawab Unit Perawatan :
Tanggal terima laporan(MM/DD/YYYY) diisi
:
oleh Subdit/Dinkes
Laki-laki Perempuan KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No. Total ODHA dgn
PENAS Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml WPS WARIA LSL pasangan TB Hepatitis
UN negatif
1.0 MASUK DALAM PERAWATAN HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 0 0 0
1.2 Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini 0 0 0
1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini 0 0 0
1.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 0 0
1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini 0 0
1.7 Jumlah Ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini 0 0
1.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu hamil) selama bulan ini 0 0 0
2.0 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART 0
2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0 0
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 0 0 0
2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0 0
2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir
2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
2.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0

2.7 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 0 0

2.8 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0
2.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d
2.10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
akhir bulan ini
3.0 MASUK DENGAN ART
3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0 0
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0 0
3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0 0
3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0
3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.0 DAMPAK ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.5.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0 0 0 0
4.5.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 0 0 0
4.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0 0
4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0
4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 0
4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.10.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4.10.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 0 0
4.10.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0
 Laki-laki Perempuan KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No. Total ODHA dgn
PENAS Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml WPS WARIA LSL pasangan TB Hepatitis
UN negatif
5.0 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%) 0 0 0
5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-95%) 0 0 0
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%) 0 0 0
6.0 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini 0 0 0
6.2 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu 0 0 0
6.3 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini 0 0 0
6.4 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV selama
6.5 0 0 0
bulan ini
7.0 PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan lalu 0 0 0
7.2 Jumlah kasus baru yang mendapat PPK selama bulan ini 0 0 0
7.3 Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan lalu 0 0
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat PPK selama bulan ini 0 0
7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat PPK selama bulan ini 0 0 0
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE KLIEN 0 0 0
9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)
9.1 Jumlah yang memenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini 0 0 0

9.2
Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru masuk 0 0 0
perawatan dan sedang dalam perawatan)
9.2.1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk perawatan 0 0 0
bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10.1 Jumlah kumulatif ODHA dengan CD4 < 200 0 0 0
10.2 Jumlah kumulatif ODHA dengan CD4 < 200-350 0 0 0
10.3 Jumlah kumulatif ODHA dengan CD4 > 350 0 0 0
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11.1 Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11.2 Jumlah kumulatif pasien meniggal sampai dengan bulan ini 0 0 0

Pimpinan/Kepala/Direkt

Tanda tangan dan cap

……………………………………………………………
NIP/NRPTT
 LAPORAN BULANAN ART LEMBAR 2
PERAWATAN HIV DAN ART

UPK Puskesmas Yendidori

Kabupaten / Kota Biak Numfor Bulan
Provinsi : Papua Tahun

08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN

Rejimen Standar Dewasa Anak

LINI I
ZDV(300)/3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)/3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)/3TC(300)/EFV(600) 6
TDF(300)/FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)/FTC(200)+EFV(600)
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) 3
ABC(300)+3TC(150)+DTG(50)
TDF(300)+3TC(150)+DTG(50)
ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)+ DTG(50)
LINI I PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
ABC(120)/3TC(60)+LPV/r(40/10)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(100/25)
TDF(300)/FTC(200)+LPV/r(100/25)
ZDV(300)/3TC(150)+LPV/r(100/25)
LINI II
ABC(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 0 0
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 0 0
TDF(300)/FTC(200)+LPV/r(200/50) 0 0
ZDV(300)/3TC(150)+LPV/r(200/50) 0 0
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(100/25) 0
TDF(300)/FTC(200)+LPV/r(100/25) 0
ZDV(300)/3TC(150)+LPV/r(100/25) 0
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) 0 0
ABC(300)+3TC(150)+DTG(50) 0 0
TDF(300)+3TC(150)+DTG(50) 0 0
ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50) 0 0
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50) 0 0
ABC(300)+TDF(300)/3TC(300)/EFV(600) 0 0
ABC(300)+TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) 0 0

ABC(300)+TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)+DTG(50) 0 0
LINI III
ABC(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 0 0
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 0 0
TDF(300)/FTC(200)+LPV/r(200/50) 0 0
ZDV(300)/3TC(150)+LPV/r(200/50) 0 0
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) 0 0
ABC(300)+3TC(150)+DTG(50) 0 0
TDF(300)+3TC(150)+DTG(50) 0 0
ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50) 0 0
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50) 0 0
ABC(300)+TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) 0 0

ABC(300)+TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)+DTG(50) 0 0
Total Pasien Rejimen Standar 9 0
Total Pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d
akhir bulan ini 9 0
PROFILAKSIS
ZDV Syrup (50/5ml) 0
ZDV(100)
Untuk menambah rejimen lain silahkan klik menu Master Rejimen
Rejimen Lain Dewasa Anak
Total Pasien Rejimen Lain

Keterangan Penggunaan Rejimen ARV Anak LINI I PEDIATRIK ABC(120)/3TC(60) LINI I PEDIATRIK LPV/r(40/10)
Tablet yg Tablet yg Sachet yg Sachet yg
Jumlah Pasien Anak Lini I :
ABC(120)/3TC(60)+LPV/r(40/10) diperlukan/ diperlukan/ diperlukan/ diperlukan/
hari bln hari bln
Berat Badan (kg) (b x c x 30) (b x e x 30)
a b c d e f
3-5.9 0 1 0 4 0
6-9.9 0 1.5 0 6 0
10-13.9 0 2 0 8 0
14-19.9 0 2.5 0 10 0
20-24.9 0 3 0 12 0
>25 Menggunakan regimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0

09. STOK OBAT

Stok obat Stok obat Stok obat yang Stok obat Selisih fisik Stok obat Stok obat pada Tanggal Kadaluarsa Perkiraan Jumlah obat Alasan Selisih K
pada awal yang dikeluarkan yang kadaluarsa stok obat pada akhir akhir bulan ini dan Jumlah yang dan J

bulan diterima bulan ini (tablet) bulan ini (tablet) dengan bulan ini (botol)(G) Jumlahnya (botol) obat yang diminta
(tablet) bulan ini (C) (D) pencatatan (tablet) (H) diperlukan (botol) (K) *
(A) (tablet) bulan ini (F) = (botol)(J)
(B) (tablet) (A+B)-
Nama obat Merek (E) (C+D)+E
Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL
Zidovudine (ZDV) 100mg ZDV(100): Merek Lain 0 - 0
Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 0
Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0
Lamivudine (3TC) 150mg 3TC(150): Merek Lain 0 0 0
Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0
Efavirenz (EFV) 200mg EFV(200): Merek Lain 0 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0
Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 0
0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600 0
Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFV(600): Merek Lain 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0
Nevirapine (NVP) 200mg NVP(200): Merek Lain 0 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0
Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg TDF(300): Merek Lain 0 0
Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN 0
Abacavir (ABC) 300mg ABAC 0
Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR 0
Abacavir (ABC) 300mg ABC(300): Merek Lain 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg LPV/r(200/50): Merek Lain 0 0
Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL 0

Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM 0

Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0

Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150mg ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain 0 0 0

Tenofovir (TDF)/Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0

Tenofovir (TDF)/Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0

Tenofovir (TDF)/Emtricitabine (FTC) 300/200mg TDF(300)+FTC(200): Merek Lain 0 0 0

TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Triple FDC:
TDF/3TC/EFV(300/300/600) Merek Lain 0 540 165 0 0 375 12 November 2024 (12) 6 6
ZDV Syrup (50/5ml) ZDV Syrup (50/5ml) : Merek Lain 0 0 0
Dolutegravir (DTG) 50 mg Dolutegravir 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 100/25mg ALUVIA 0 0 0
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) 0 180 60 0 0 120 4 Oktober 2024 (4) 5 5
ABC(120)/3TC(60) ABC(120)/3TC(60) 0 0 0
LPV/r(40/10) LPV/r(40/10) 0 0 0
ABC(60) ABC(60) 0 0

Keterangan :
*Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan Harmita dan Ratmawati
FARMASI:
*No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): 081344178469 dan 085254452693
*Email Petugas RR dan Farmasi :
*Nama Pimpinan : Moses S. Rumbiak, SKM
*NIP Pimpinan :

Kepada Yth.

1. Dirjen Pelayanan Kesehatan cq Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Direktur Pelayanan Kesehatan Primer
2. Dirjen P2P , cq Direktur P2PML
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota JAKARTA TIMUR