PATELKI

Jl. Raya Pondok Gede No. 13A Rt 02 Rw 02 Kel. Dukuh Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur , website : www.patelki.or.id, e-mail
: sekretariat.dpp@patelki.or.id

Nomor : 220/I/DPP.PATELKI/11/2023 Jakarta, 19 November 2023

Lampiran : -
Hal : Pengumuman Peserta Uji Profisiensi PATELKI-
MUMT Batch 1

Kepada Yth,
(_Terlampir_)
Di Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil seleksi pendaftaran peserta program PATELKI-MUMT berupa capacity

building medical technologist bidang Pemantapan Mutu External (uji profisiensi) pemeriksaan
urinalisis dan mikroskopik malaria, telah diperoleh sebanyak 75 peserta (terlampir). Adapun
rangkaian kegiatan capacity building PATELKI-MUMT ini akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Selasa – Jum’at, 21 – 24 November 2023

Agenda : 1. Gambaran umum kegiatan kerja sama PATELKI – MUMT
untuk ATLM dalam mutu pemeriksaan dan mutu layanan
2. Pelaksanaan uji profisiensi
Waktu : Zoom meeting (terlampir)

Hari, tanggal : Selasa, 28 November 2023

Agenda : 1. Evalusi hasil uji profisiensi
2. Rekomendasi
Waktu : zoom meeting (terlampir)

Oleh karena itu, Dewan Pimpinan Pusat PATELKI memohon dukungan kepada bapak/ibu
pimpinan fasilitas kesehatan untuk memberikan dukungan kepada peserta agar dapat mengikuti
kegiatan ini. Daftar peserta terlampir.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih

DEWAN PIMPINAN PUSAT

 PATELKI
Jl. Raya Pondok Gede No. 13A Rt 02 Rw 02 Kel. Dukuh Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur , website : www.patelki.or.id, e-mail
: sekretariat.dpp@patelki.or.id
Lampiran : 220/I/DPP.PATELKI/11/2023
Tanggal : 19 November 2023
Perihal : Pengumuman Peserta Uji Profisiensi PATELKI-MUMT Batch 1

Kepada Yang Terhormat :

1. Direktur Rumah Sakit Ibua dan Anak Sayang Ibu Balikapapan

2. Direktur Rumah Sakit YARSI
3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pandega Pangandaran
4. Direktur Rumah Sakit Advent Bandung
5. Direktur Rumah Sakit PTPN VIII Subang
6. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetrasno Kabupaten Rembang
7. Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Pamotan
8. Direktur Rumah Sakit Mitra Keluarga Waru
9. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
10. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kirana
11. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Haji Provinsi Jawa Timur
12. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Datu Sanggul
13. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah IA Moeis Samarinda
14. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bintan
15. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Masohi
16. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada
17. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sabu Raijua
18. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Komodo
19. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
20. Direktur RSKD DADI
21. Direktur Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera
22. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Poso
23. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat PROF. Dr. R. D. Kandou Manado
24. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang
25. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Sikaping
26. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Dr Mohammad Hoesin
27. Direktur Rumah Sakit Harapan Bunda
28. Direktur Rumah Sakit Charitas Hospital Palembang
29. Direktur Rumah Sakit Columbia Asia Medan
30. Kepala Puskesmas Pattallassang Takalar
31. Kepala Puskesmas Kebondalem Pemalang
32. Kepala Puskesmas Gunungsari
33. Kepala Puskesmas Aurimi
34. Kepala Puskesmas Kalangsari
35. Kepala Puskesmas Sabubar
36. Kepala Puskesmas Buttuada
37. Kepala Puskesmas Demba
 PATELKI
Jl. Raya Pondok Gede No. 13A Rt 02 Rw 02 Kel. Dukuh Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur , website : www.patelki.or.id, e-mail
: sekretariat.dpp@patelki.or.id
38. Kepala Puskesmas Ternate
39. Kepala Puskesmas karang senang
40. Kepala Puskesmas Trimulyo
41. Kepala Puskesmas Mandrehe
42. Kepala Puskesmas Seget
43. Kepala Puskesmas Hutumuri
44. Kepala Puskesmas Karawang
45. Kepala Puskesmas Lemito
46. Kepala Puskesmas Gunung Padang Panjang
47. Kepala Puskesmas Ogotua
48. Kepala Puskesmas Kolakaasi
49. Kepala Puskesmas Batu Minahasa Utara
50. Kepala Puskesmas Kambaniru
51. Kepala Puskesmas Martapura Barat
52. Kepala Puskesmas Salassae
53. Kepala Puskesmas Sungai Ayak
54. Kepala Puskesmas Windesi
55. Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Balikpapan
56. Kepala Laboratorium Medis Pratama Forte
57. Kepala Taksu Laboratorium Klinik
58. Kepala Klinik Laboratorium Jasalab
59. Kepala Laboratirium Klinik Prima Bengkulu
60. Kepala Laboratorium Westerindo
61. Kepala Laboratorium Medis Anugerah
62. Kepala Laboratorium Klinik Parahita Diagnostic Center Bandung
63. Kepala Laboratorium Vi Diagnostic
64. Kepala Laboratorium Klinik AS-SALAM
65. Kepala Laboratorium Medis dan Klinik Pramita
66. Kepala Laboratorium klinik Prodia Bandar Lampung
67. Kepala Laboratorium Kesehatan Kabupaten Boyolali
68. Kepala Laboratorium Klinik Wijaya Kusuma
69. Kepala Laboratorium Pramita Cabang Adityawarman Surabaya
70. Kepala Laboratorium Medis Utama Prodia Malang
71. Kepala Laboratorium Klinik Harita Nickel Obi
72. Kepala Klinik Cirendeu Medika
73. Kepala Laboratorium Medis Pratama Forte
74. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Masyarakat Makassar
75. Kepala BLKD Sulawesi Utara
 PATELKI
Jl. Raya Pondok Gede No. 13A Rt 02 Rw 02 Kel. Dukuh Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur , website : www.patelki.or.id, e-mail
: sekretariat.dpp@patelki.or.id
Lampiran : 220/I/DPP.PATELKI/11/2023
Tanggal : 19 November 2023
Perihal : Pengumuman Peserta Uji Profisiensi PATELKI-MUMT Batch 1

SUSUNAN ACARA
CAPACITY BUILDING ATLM DALAM BIDANG UJI PROFISIENSI
PATELKI-MUMT

No Hari, Tanggal Acara Fasilitator

1 Selasa, 21 November 2023
09.00 – 09.30 Registrasi peserta (zoom)
Pembukaan :
1. Doa
2. Menyanyikan lagu Indonesia Raya MC
09.30 – 10.00
3. Menyanyikan lagu Mars PATELKI
4. Sambutan Ketua Umum DPP PATELKI dan
pembukaan
Gambaran umum kegiatan kerja sama PATELKI –
10.30 – 11.15 MUMT peningkatan ATLM dalam mutu DPP PATELKI
pemeriksaan dan mutu layanan
5 agents of
11.15 – 12.00 Penglompokan peserta
Change
12.00 – 13.00 ISHOMA
5 agents of
13.00 – 15.00 Latihan LMS PATELKI
Change
2 Rabu – Jum’at, 22 – 24 November 2023
5 agents of
Full day Pelaksanaan uji profisiensi
Change
3 Selasa, 28 November 2023
5 agents of
13.00 – 15.00 Evaluasi hasil uji profisiensi
Change
5 agents of
15.00 – 15.30 Rekomendasi
Change
15.30 – 16.00 Penutupan DPP PATELKI
No Nama Instansi Alamat
1 Nurhayati,S.Tr.Kes RSIA Sayang Ibu Balikapapn Jl.wain No 33 kebun sayur
2 Bambang Widagdo RS YARSI Jl. Letjen Soepratman kav 13 A Cempaka Putih
Laboratorium Medis dan Klinik
d3 Rezki Heni Putri Jl. Amir Machmud No. 460
Pramita
4 Aldilia Rizzkiaana Fabian Laboratorium klinik Prodia Jl. Jend. Sudirman no. 120 Rawa Laut Enggal Bandar Lampung
5 Evan Syam Rupiana RSUD PANDEGA PANGANDARAN Jl. Merdeka, kab. Pangandaran
6 Ella Yula Elawati Sitohang RS.ADVENT BANDUNG Jl.Cihampelas 161
7 Astuti Wulandari Tantular RS PTPN VIII Subang Jl. Otista No. 01 Subang, Jawa Barat
Laboratorium RS. Columbia Asia
8 Maimunah Simatupang Jln. Listrik No. 2A Medan Sumatera Utara
Medan
Laboratorium Kesehatan Komplek Perkantoran Terpadu Kabupaten Boyolali, Jl. Ahmad
9 Tri Heni Purwani
Kabupaten Boyolali Yani No. 1, Siswodipuran Boyolali 57311
RSUD dr.R.Soetrasno Kabupaten
10 FX. DWI SOESILO Jl. Pahlawan No.16 Rembang
Rembang
Rachmad Andrayono RS. PKU Muhammadiyah
11 Jln. Raya pamotan - lasem Km. 2,5 pamotan
Wiratmo Pamotan
12 NUR AISAH KURNIAWATI RS MITRA KELUARGA WARU Jl JEND S PARMAN NO 8 WARU SIDOARJO
Agitha Brilian
13 RSUD DUNGUS Jl. Raya Dungus Kel. Wungu Kec. Wungu Kab. Madiun
Hendraswati
14 Evi Yuliana RSIA KIRANA JL.RAYA NGELOM NO.87 TAMAN SIDOARJO JATIM
15 Sonny Marsetyo, A.Md.AK RSUD Haji Provinsi Jawa Timur Jalan Manyar Kertoadi No. 10 Surabaya
Laboratorium Klinik Wijaya
16 Annisa Amalia, S.Tr.Kes Jl.Wijaya Kusuma No.09 Sooko - Mojokerto
Kusuma
No Nama Instansi Alamat

Laboratorium Pramita
17 Heny Suprobowati Jl. Adityawarman No 73-79 Surabaya Jawa Timur
Cab.Adityawarman Surabaya
Novihantari Laboratorium Medis Utama
18 Jl Jakarta No 60 Malang
Anggraini,S.Tr.Kes Prodia Malang
Jln. Terantang, Kelurahan Bitahan, Kecamatan Lokpaikat,
19 Indah Amallea RSUD Datu Sanggul
Kabupaten Tapin, Kalimantan Selatan 71111
Windy Permana Sylvian
20 RSUD IA Moeis Samarinda HAMM RIfaddin
Deny
Jl. Kesehatan No.1 Kel. Kijang Kota, Kec. Bintan Timur, Kab.
21 Irnawati, AM. AK RSUD BINTAN
Bintan, Prov Kepulauan Riau (29151)
22 Bahtiar Makmun RSUD MASOHI Jl dr G.A Siwabessy Masohi (Mal-Teng)
Laboratorium Klinik Harita Desa Kawasi, Kecamatan Obi, Kabupaten Halmahera Selatan,
23 Nur Hayati Fatsya
Nickel Obi Provinsi Maluku Utara
Jl. Catur Warga No.5A, Mataram Tim., Kec. Mataram, Kota
24 Lalu Nugraha Dwi Saputra Laboratorium Vi Diagnostic
Mataram, Nusa Tenggara Bar. 83121
Tony Christian Nifu,
25 RSUD Awet Muda Narmada Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada
S.Tr.Kes.
Rossy Bella Oktalia, A. Md. Rumah Sakit Umum Daerah Sabu
26 Jl. El Tari, Ds Menia, Kec. Sabu Barat, Kab. Sabu Raijua 85391
AK Raijua
27 Idris RSUD Komodo Jl. Trans Labuan Bajo-Ruteng, Golo Bilas, Kec. Komodo
Laboratorium Medis Pratama Jl. Poros Koya Barat-Kelurahan Koya Barat-Kecamatan Muara
28 Julianus Nebore,S.Si
Forte Tami-Kota Jayapura
29 Nur Haedir.,S.Si RSUD Banyorang Jln. Pendidikan kec. Banyorang kab. Bantaeng
No Nama Instansi Alamat
30 Ruly RSKD DADI Jl. Lanto Dg Pasewang No. 34, Makassar
31 Istiqamah, S.S.T.,M.Kes BBLK Masyarakat Makassar Perintis Kemerdekaan Km.11 Tamalanrea, Makassar
RS. AKADEMIS JAURY JUSUF Jl. Jenderal M.Jusuf No.57 A, Makassar 90174. Sulawesi
32 Hasriany, S.Si
PUTERA Selatan
33 Ince Rosmini RSUD POSO Jl.Jend Sudirman no 33 poso
RSUP PROF. Dr. R. D. Kandou
34 STELDY R. LANTAKA, SSi Jl. Raya Tanawangko, No. 56, Malalayang, Kota Manado
Manado
35 Millitia Sengkei BLKD Sulawesi Utara Kota Manado
36 Rifka Rahmat RSUP Dr. M. Djamil Padang Jln Perintis Kemerdekaan Padang
37 Eka kurniaty RSUD Lubuk Sikaping Jln jendral Sudirman no 33 lubuk sikaping
38 Maria Eka Purnamasari charitas hospital palembang jl jendral sudirman no 1054
39 Tri Yanti RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang Sumatera Selatan
Dewi
40 Laboratorium RS.Harapan Bunda Jln.T.Umar no.181-211 Desa setui Banda Aceh
AfriyantiA.Md.AK,SKM
Jl. Jenderal Sudirman, Kecamatan Pattallassang, Kabupaten
41 Surianti, Amd. AK Puskesmas Pattallassang Takalar
Takalar, Sulawesi Selatan
PUSKESMAS KEBONDALEM JL. CISADANE NO. 13 KEBONDALEM KEC.PEMALANG KAB.
42 RIZKI NUR HIKMAH
PEMALANG PEMALANGJAWATENGAH
JALAN PARIWISATA NO 70 DUSUN MEDAS DESA,DESA
43 FEBRIANY MASTIRA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI GUNUNGSARI,KECAMATAN GUNUNGSARI,KABUPATEN
LOMBOK BARAT
Kampung Aurimi, Distrik Sasawapece, Apawer Hulu, Kab.
44 Pinkan Adelia Kurniawan Puskesmas Aurimi
Sarmi, Papua
No Nama Instansi Alamat

Galuh Ramadhan Jl. Proklamasi, Kalangsari, Kec. R.Dengklok, Karawang, Jawa

45 Puskesmas Kalangsari
Hadiwangsa, A.Md. A.K Barat 41352
Gabriella Rachel Ronsul, kampung Sabubar distrik Wamesa Kab. WONDAMA PAPU
46 Puskesmas Sabubar
A.Md. Kes BARAT
YUNITA T ADA'O, Am.d
47 PUSKESMAS BUTTUADA Kallan Baru, Desa BUTTUADA, KEC. BONEHAU KAB. MAMUJU
Anakes
Kampung Wudokuri, Distrik Demba, Kabupaten Waropen,
48 Nurhasim Husen Puskesmas Demba
Provinsi Papua
Dian Indrawati Jln. Gomang Being no 2, Desa Ternate Kecamatan Alor Barat
49 Puskesmas Ternate
Hilli,A.Md.AK Laut , Kabupaten Alor - NTT
50 Melda Gultom Puskesmas karang senang Jl.Trikora kelurahan karang senang SP3 mimika Papua
Desa Hargomulyo Kecamatan Sekampung Kabupaten
51 Dyah Ayu Kartikaningtyas Puskesmas Trimulyo
Lampung Timur
MILDA FITRI
UPT PUSKESMAS NON RAWAT
52 HANDAYANI Desa Lahagu Kec. Mandrehe Utara kab. Nias Barat
INAP MANDREHE
ZAI,A.Md.Kes
Jln. Kesehatan No 01 Kamp. Wayenkede Distrik Seget Kab.
53 Diksi Paisal, S.Tr.Kes Puskesmas Seget
Sorong Provinsi Papua Barat Daya
Jln. Dr. Wem Tehupeiory, Desa Hutumuri, Kec. Leitimur
54 Lidia Febriwati, S.Tr.A.K Puskesmas Hutumuri
Selatan, Ambon 97237
Ligar Yayuk Dwi
55 UPTD PUSKESMAS KARAWANG Jl.Selabintana KM.5 Kec.Sukabumi Kab.Sukabumi
Nenda,S.Tr.Kes
56 Rizki Utami Puskesmas Lemito Jln. Trans Sulawesi Kec. Lemito. Kab. Pohuwato. Gorontalo
No Nama Instansi Alamat
57 Jane Susanni Nasution Puskesmas Gunung Jalan ahmad Yani Ekor Lubuk Padang Panjang
Anggi Aprilianti Putri
58 Puskesmas Ogotua Desa ogotua,Kecamatan dampal utara Kab.Toli-Toli
A.Md.Kes
59 Tirta Juwita Harjud UPTD Puskesmas Kolakaasi Jl. Kadue No.2, Kel. Sea, Kec. Latambaga, Kab. Kolaka
60 Sofyan Yosias Beslar Puskesmas Batu Desa Batu, Kec. Likupang Selatan, Kab. Minahasa Utara
Jl. Pakukinjara Kel. Wangga kec. Kambera kab. Sumba Timur
61 Nikson M.A. Taramata Puskesmas Kambaniru
Propinsi NTT
UPTD PUSKESMAS MARTAPURA Jl. Martapura lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kec.
62 Rija Sahbani, A.Md.AK
BARAT Martapura Barat Kab. Banjar
A. Syahrul Gunawan. A. Desa salassae, kec. Bulukumpa, kab. Bulukumba. Sulawesi
63 UPT PUSKESMAS SALASSAE
Md. AK Selatan
Desa Sungai Ayak Kecamatan Belitang Hilir Kabupaten
64 Sheila Yulita UPTD Puskesmas Sungai Ayak
Sekadau Provinsi Kalimantan Barat
Victor Imanuel Glen, Jl. Pintu Bintuni, Wamesa Tengah, Kab. Teluk Wondama,
65 UPT Puskesmas Windesi
A.Md.AK Provinsi Papua Barat
Jl. Jend. Sudirman No 118, Kelurahan Klandasan Ilir,
UPTD Laboratorium Kesehatan
66 Adi Darma Aprianda Kecamatan Balikpapan Kota, Kota Balikpapan, Provinsi
Daerah Kota Balikpapan
Kalimantan Timur
Laboratorium Medis Pratama Jl. Poros Koya Barat-Kelurahan Koya Barat-Kecamatan Muara
67 Julianus Nebore,S.Si
Forte Tami-Kota Jayapura
I Putu Nandika Priangga
68 Taksu Laboratorium Klinik Tabanan, Bali
A.Md.AK
No Nama Instansi Alamat

KLINIK LABORATORIUM Jl. Cikole dalam No. 5 Rt 03 Rw 07 Kel. Cikole Kec. Cikole
69 Wildan Adhima
JASALAB Sukabumi
Laboratirium Klinik Prima
70 Yosi Mrliyani,S.Tr.Kes Jl.Hibrida Raya No.57K Kota Bengkulu
Bengkulu
71 Susilawati Laboratorium Westerindo Jalan Cipaku 1 No 5 kebayoran baru jakarta selatan
Ida Lia Wati Br Barus, Jln. Raja Junjungan Lubis No.21, Kec. Pandan, Kel. Sibuluan
72 Laboratorium Medis Anugerah
A.Md. Kes Indah, Kab. Tapanulih Tengah, Sumatera Utara
Laboratorium Klinik Parahita
73 ANNE LESTARI Jl. Pelajar Pejuang 45 No. 93 Bandung
Diagnostic Center

74 Pudji Rahayu Klinik Cirendeu Medika Jl. Ir. H. Juanda no. 21 Rempoa, Ciputat, Tangerang selatan
75 Aria Dani Purnama Lab. Klinik AS-SALAM Jl. Kusuma Bangsa 18b Kanigoro